Demande de numéro de client (Particulier)
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Demande de numéro de client (Particulier)
Ministry of Northern Development and Mines Ministère du Développement du Nord et des Mines Application for Client Number (Individual) Mining Act Demande de numéro de client (Particulier) ? HELP / AIDE ? Loi sur les mines Clear / Effacer Print / Imprimer Personal information collected on this form is obtained to determine eligibility to hold a mining claim and to maintain an internal record for contacting clients. This information is not a public record. Questions about this collection should be directed to a Provincial Mining Recorder, Ministry of Northern Development and Mines, 3rd Floor, 933 Ramsey Lake Road, Sudbury, Ontario, P3E 6B5. Les renseignements personnels contenus dans la présente formule sont recueillis afin de déterminer l’admissibilité du demandeur à être titulaire de claim et serviront à tenir à jour un registre sur les clients. Ces renseignements ne sont pas publics. Adresser toute question sur la collecte de ces renseignements à un registrateur provincial de claims miniers, ministère du Développement du Nord et des Mines, 3e étage, 933, chemin du lac Ramsey, Sudbury (Ontario), P3E 6B5. Please print or type/Écrire en lettres moulées ou dactylographier Last Name / Nom de famille First Name / Prénom Street No. / Rue N° Middle Name / Deuxième prénom Street Name / Rue Nom Unit/Suite/Apt / Unité/Bureau/App. City, Town or Village / Cité, ville ou village Province/State / État Country / Pays Postal/Zip Code / Code postal Telephone No. (Residence) / N° de téléphone (domicile) Telephone No. (Business) / N° de téléphone (au travail) Fax No. / N° de télécopieur ( ( ( ) ) ) Date of Birth (day/month/year) / Date de naissance (jour/mois/année) I hereby apply for a client number and in support thereof make the following statements: Je demande par la présente un numéro de client et, à cette fin, fais la déclaration suivante : I am eighteen years of age or older J’ai dix-huit ans ou plus. Signature of Applicant / Signature du demandeur Date (yyyy/mm/dd) / (aaaa/mm/jj) Signature It is an offence under the Mining Act to make a false statement on this document. Toute fausse déclaration dans le présent document constitue une infraction en vertu de la Loi sur les mines. Office Use Only / Réservé au bureau Identification Used: (must include date of birth) / Identification utilisée Client No. / N° de client Date of Issue (yyyy/mm/dd) / Date de délivrance (aaaa/mm/jj) "Mining Lands Website: http://www.mndm.gov.on.ca/mndm/mines/lands/default_e.asp” “Site Web de la Section des terrains miniers : http://www.mndm.gov.on.ca/mndm/mines/lands/default_f.asp” Clear / Effacer 0215 (01/2006) © Queen’s Printer for Ontario, 2006 Print / Imprimer © Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2006