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Avenue Wilmart 33 - 1360 Perwez
Tél & Fax 081 65 86 30 - [email protected]
www.soobahkdo.be
Assurance Ethias - Police n'45.037.831
Formulaire de licence
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assurance
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des infos par mail ou sur le GSM membre (cocher si oui ou biffer si non)
Employé / Ouvrier / lndépendant / Sans emploi / Etudiant (.)
i Nouveau membre (*)
Jecertifieavoirpayé la somme de 35€ 130€125€ l20ç.
Renouvellement
ll,5€(.)
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Je déclare avoir pris connaissance des conditions générâlés d'assurance et des.C"oh{itiôns
complémentaires ainsi que du règlement d'ordre intérieur et de m'y conformer. Ces O6ô.ù*ènt'§ ont
disponible auprès du responsable du club ou sur demande pàr mail à info@mis§ion2O00:nêt '
Fait re
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Comment avez-vous découvert Ie Soo Bahk Do ?
toutes boîtes / publicités journaux / internet / bouche à oreille / autre
:
Je soussigné, Docteur en médecine, déclare avoir examine le susnommé et le juger apte à la pratique du
Soo Bahk Do.
Date, cachet et signature du médecin
Ce document est à remettre à votre responsable des licences - assurances, accompagné de 1 photo
d'identité (si vous êtes un nouveau membre) et du montant dû. t"t Biffer res mentions inurites
-----------
x
(talon à découper el a conseryer par I eleve)
Je soussigné avoir remis au responsable des licences - assurances de mon club . (cocherrescases)
- le formulaire de licence - assurance complété lisiblement et signé
la somme de 35€ sept-oct/ 30 € nov-déc 125€janv-fév 120€ mars-avril/ 15 € mai-juin (.)
, 1 photo d'identité si nouveau membre (*)
I E/I I/zoU E
Reçu re
Signature de l'élève
Signature du responsable