Ethan Frome - Tennis Club Wiltz asbl

FEDERATION LUXEMBOURGEOISE DE TENNIS
DEMANDE D'ADHESION
Formulaire 001
Licence A ou B
(biffer ce qui ne convient pas)
Nom
Prénom
Sexe
Club
Adresse
Code postal
Localité
Date/naiss.
Lieu/Naiss.
Nationalité
Tél. (privé)
RESERVE A LA FLT
Tél. (bureau)
No. anc. lic.
Médico le
Ancien club
Médico valable
Licence établie le
Signature du club
Numéro de licence
Secrétaire du club
Signature FLT .
Nouveau membre
Père ou tuteur
(pour -18 ans)
POUR LES JOUEURS DE NATIONALITE ETRANGERE
Titulaire d'une licence étrangère
oui
non
(biffer ce qui ne convient pas)
Classement à l'étranger
Pays
Résidence au Luxembourg
depuis
Classement luxembourgeois proposé par le club