Formulaire préinscription internat 2015-2016

CENTRE SCOLAIRE OZANAM
Internat et externat pour lycéens et étudiants – Etudes encadrées et soutien scolaire – Stages intensifs de révision
60 rue Vauban 69006 LYON
04 78 52 27 99 / Fax : 04 78 52 11 15
www.ozanamlyon.fr / [email protected]
FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION A L’INTERNAT
ANNEE SCOLAIRE 2015-2016
Madame et/ou Monsieur
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Souhaiterai(en)t inscrire leur fille - fils
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Il (elle) envisage d’être scolarisé(e) en
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au sein de l'Etablissement
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La demande d’inscription à la Résidence sera prise en compte par le Centre Scolaire Ozanam dès
réception :
de ce formulaire complété ;
d’une photo d’identité ;
d’une copie des bulletins scolaires des années 2013-2014 et 2014-2015 de l’élève postulant.
Un entretien auprès du Directeur pédagogique de l’établissement en présence de l’élève et des
parents est vivement souhaité. Vous pouvez dès maintenant prendre rendez-vous à cet effet.
Le calendrier récapitulant les différentes modalités d’admission est joint en annexe à ce dossier.
Les tarifs prévisionnels établis pour l’année scolaire 2015-2016 sont détaillés ci-dessous et
comprennent l’hébergement (du 1er septembre 2015 au 30 juin 2016 hors vacances de Noël), les repas,
le ménage hebdomadaire de la chambre, la maintenance et l’accès à l’énergie (eau, électricité et
chauffage), l’encadrement éducatif et l’encadrement pédagogique :
Inscription annuelle en demi-pension (petit déjeuner et dîner) hors week-end : 7400 €
répartis en 10 versements mensuels de 740 € (Inscription pour un week-end occasionnel : 20
€/week-end)
Inscription annuelle en demi-pension (petit déjeuner et dîner), week-ends inclus : 7700 €
répartis en 10 versements mensuels de 770 €
Inscription annuelle en pension complète (petit déjeuner, déjeuner et dîner), week-ends
inclus : 8300 € répartis en 10 versements mensuels de 830 €
Forfait internet : 10 €/mois (option résiliable d’un mois sur l’autre sur simple demande)
FICHE DE RENSEIGNEMENTS FAMILLE
Si les parents du résident sont séparés, ou si d'autres personnes sont en relation avec lui, il conviendra de
compléter une fiche par responsable.
RESPONSABLE PRINCIPAL
Lien de parenté :
Père et Mère
Père seul
Mère seule
Famille
Tuteur Autre
Civilité
Situation Familiale :
Marié(e)
Divorcé(e)-Séparé(e)
Union Libre
Célibataire
Veuf (ve)
M.
Mme
Nombre d'enfants à charge :
Mlle
Nom
.............................................................
Tél. mobile
.......................................................
Prénom
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Tél. professionnel .......................................................
Profession
.............................................................
Adresse courriel
Société :
.............................................................
.......................................................
CONJOINT(E)
Civilité
M.
Mme
Mlle
Nom
.............................................................
Tél. mobile
.......................................................
Prénom
.............................................................
Tél. professionnel .......................................................
Profession
.............................................................
Adresse courriel
Société
.............................................................
.......................................................
DOMICILE
Adresse
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...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Ville
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Code postal
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Pays
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Tél. domicile
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Pays :
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS FAMILLE (II)
A compléter si nécessaire.
AUTRE RESPONSABLE
Lien de parenté :
Père et Mère
Père seul
Mère seule
Famille
Tuteur Autre
Civilité
Situation Familiale :
Marié(e)
Divorcé(e)-Séparé(e)
Union Libre
Célibataire
Veuf (ve)
M.
Mme
Nombre d'enfants à charge :
Mlle
Nom
.............................................................
Tél. mobile
.......................................................
Prénom
.............................................................
Tél. professionnel .......................................................
Profession
.............................................................
Adresse courriel
Société :
.............................................................
.......................................................
CONJOINT(E)
Civilité
M.
Mme
Mlle
Nom
.............................................................
Tél. mobile
.......................................................
Prénom
.............................................................
Tél. professionnel .......................................................
Profession
.............................................................
Adresse courriel
Société
.............................................................
.......................................................
DOMICILE
Adresse
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Ville
...............................................................................................................................................................
Code postal
...............................................................................................................................................................
Pays
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Tél. domicile
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FICHE DE RENSEIGNEMENTS ELEVE
ETAT CIVIL
Nom :
.............................................................
Né(e) le :
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Prénom :
.............................................................
à:
.......................................................
Sexe :
.............................................................
Tél. mobile :
.......................................................
N° Séc. Soc. : .............................................................
Adresse courriel : .......................................................
A défaut celui du parent responsable
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
Etablissement fréquenté en 2014-2015 :
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Ville – Département :
....................................................................................................
Classe :
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Etablissement envisagé en 2015-2016 :
....................................................................................................
Classe ou filière :
....................................................................................................
FORMULE D’INSCRIPTION ENVISAGEE
Régime :
Connexion internet :
Demi-pension
(WE exclus) – 7400 €
Demi-pension
(WE inclus) – 7700 €
Pension complète
(WE inclus) – 8300 €
oui
(10 € / mois)
non
Les tarifs mentionnés sont les tarifs prévisionnels pour l’année scolaire 2015-2016. Les
options choisies dans ce dossier ne sont qu’indicatives et pourront être librement modifiées
en cas d’inscription définitive.
INFORMATIONS MEDICALES
Fumeur :
Allergies :
oui
non
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Traitement médical :
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