Declaration VD chambre funéraire Vierge

DOCUMENT DE DECLARATION PREALABLE AU
TRANSPORT DU DEFUNT AVANT MISE EN BIERE
VERS SON DOMICILE OU LA RESIDENCE D'UNE PERSONNE DE SA FAMILLE
Conforme aux dispositions du décret 2011-121 du 28 janvier 2011 relatif aux opérations funéraires
TRANSMIS LE ........................................ .PAR
□ TELECOPIE
□ COURRIER
□ COURRIEL
□ DEPOT
A L'ADRESSE DE MONSIEUR, MADAME LE MAIRE DE LA COMMUNE DE
......................................................................................................................................................
PAR L'ENTREPRISE ONLY-TRANS dument habilitée
43a RUE BONNE ESPERANCE 59590 RAISMES
SIGNATURE ET INITIALES DU DECLARANT
QUI DECLARE DETENIR*
(en vertu de l'application de l' article R.2213-8)
* Cocher la case
□ Une demande écrite de la personne ayant qualité pour pourvoir aux funérailles, qui a justifié de son
état-civil et de son domicile
□ L'extrait du certificat de décès prévu à l'article L-2223-42, attestant que le décès ne pose pas de
problème médico-légal et que le défunt n'était pas atteint par l'une des infections transmissibles dont la
liste est fixée au -d de l'article R.2223-2-1
□ L'accord du directeur de l'établissement de santé, de l'établissement social ou médico-social, public
ou privé, où le décès est survenu
DECLARE
Avoir accompli les formalités prescrites aux articles 78, 79 et 80 du code civil relatives aux déclarations
de décès, étant entendu qu'en cas de fermeture la mairie, ces formalités sont accomplies dès sa
réouverture
ET ORGANISE LE TRANSPORT DE
Monsieur
Madame
Mademoiselle
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.....................................................................................................................................................
décédé(e) le .........................................à....................................................................................
De (départ)....................................................................................................................................
Vers son domicile, sis...................................................................................................................
Ou la résidence de son parent, ...................................................................................................
Sise..............................................................................................................................................
Le.................................................................à.....................H......................