fiche d`adhesion saison 2016-2017

NOM________________________________________________ Prénom_____________________________N° adhérent : ________
Sexe : F  M  - Année de Naissance________
Adresse_____________________________________________________________________________________________________
Code Postal______________ Localité_____________________________________________________________________________
N° de téléphone : Domicile___________________________ Travail__________________________ Portable___________________
Adresse courriel______________________________________________________
1ère année d'adhésion à l'Association Oui  Non 
Certificat médical joint 
Comment nous avez-vous connu ?____________________________________________________________________
Profession____________________________________________________________________
Activité(s) : ____________________________________________ Jour : ____________________________ Heure : _____________
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NB : Votre inscription ne sera effective qu’à réception du certificat médical
ASSURANCE : à lire très attentivement
L'association adhère au Groupe AXA Assurances – Agence M JOLIVET Eric - 20, Place de la Tour d’Auvergne à Quimper, qui vous permet de contracter une assurance individuelle pour
l'exercice de vos activités dans l'association.
Loi du 16 juillet 1984, article 38 : Les groupements sportifs sont tenus d'informer leurs adhérents de leur intérêt à souscrire un contrat d'assurance de person ne ayant pour objet de
proposer des garanties forfaitaires en cas de dommage corporel. A cet effet, les groupements sportifs doivent tenir à la disposition de leurs adhérents des formules de garantie susceptible
de réparer les atteintes à l'intégrité physique du pratiquant.
 Je demande mon adhésion à l'assurance "Individuel accident"
(le contrat de prévoyance de la compagnie AXA me sera adressé par courrier)
Les informations recueillies sont nécessaires pour assurer le suivi de votre adhésion et/ou votre information. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au
secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des
informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations fichées vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de SPT - 71 av
Jacques Le Viol 29000 Quimper - Tél : 02/98/95/50/80)
Votre nom et vos coordonnées pourront être communiqués aux partenaires privés.
LE DEFAUT DE REPONSE TIENT LIEU D’ACCORD
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre
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ADHESION
Tarif individuel
10€ (jusqu’à 17 ans)………………..…………….
20 € …………………………………..………………….
MODE DE PAIEMENT
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
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Tarif adhésion Famille (même adresse)
1er adulte 20 € …………………….………………..
2ème adulte 15 € …………………..……………….


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Prélèvement automatique mensuel d’octobre à juin (9
mois) ………………………………………………………………………
Mandat SEPA à joindre complété et signé + RIB/IBAN
si 1ère demande ou modification
Chèque Vacances + Sports ………………………………………….
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
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Chèque bancaire …………………………………………………………
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Espèces ……………………………………………………………………….
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Ticket découverte (5€x________) ……………………………….

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PRIX
Activité 1 ……………………..……………………..….
Activité 2 (-20€) …………………………………...
Activité 3 (-20€) …………………………………
Frais de prélèvement mensuel : 2 € ……… 
Réduction demandeur emploi
ou jeune moins 25 ans (-20%) ……………
(joindre justificatif)
TOTAL
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Adhésion famille :
Nom/Prénom Mr___________________________________________
Nom/Prénom Mme_________________________________________
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MONTANT TOTAL
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Je, soussigné(e), demande mon adhésion à l'association Sport Pour Tous. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement
intérieur et je joins à cette fiche d’adhésion le certificat médical obligatoire.
Date :
Signature :