CLUB GYM-AS DE MARIEVILLE

CLUB GYM-AS DE MARIEVILLE
FICHE D'INSCRIPTION RÉCRÉATIF
Septembre 2014 à juin 2015
INFORMATIONS SUR LE OU LA GYMNASTE
Nom : ______________________________________
Âge à l'inscription : __________________________
Prénom : ___________________________________
Date de naissance : __________________________
F
M
Sexe :
Frère ou sœur :________________________ Âge : _____________
( inscrit au club Gym-As)
FICHE DE SANTÉ DU OU DE LA GYMNASTE
Allergie : _________________________________________________________________________________
Informations pouvant être utiles à l'entraîneur : _________________________________________________
INFORMATIONS SUR LES PARENTS
PÈRE :
Reçu d'impôt :
Nom :_______________________________________
Prénom :_____________________________________
Adresse :_____________________________________
no.
rue
MÈRE :
Reçu d'impôt :
Nom :_______________________________________
Prénom :_____________________________________
Adresse :_____________________________________
app.
no.
___________________________________
Ville
rue
app.
___________________________________
Code postal
Ville
Code postal
Tél. résidence :________________________________
Autre tél. :____________________________________
Tél. résidence :________________________________
Autre tél. :____________________________________
Adresse courriel :______________________________
Adresse courriel :______________________________
CHOIX DE COURS
3-4 ans (1 h)
225 $
11 ans et + (2h)
335 $
5-6 ans (1 h 30)
280 $
Gym Bébé (1 h) (12 semaines)
120 $
7-8 ans (2 h)
335 $
Bonus récréatif 8 ans + (2h)
150 $
9-10 ans (2 h)
335 $
Bonus récréatif 5 - 7 ans (1 h 30)
Autre: ___________________________
115 $
RABAIS:
2e membre d'une même famille 25 $
3e membre d'une même famille 50 $
4e membre d'une même famille 75 $
Frais d'affiliation à la Fédération de
Gymnastique du Québec (assurances)
25 $
Prime non-résident : 50 % du coût d'inscription maximum 140 $ (remboursée en partie ou en totalité par la majorité des municipalités)
Campagne de financement *
OUI
NON
Coût :_________________________
* Si vous ne participez pas à la campagne de financement, vous devez débourser 45 $.
COÛT TOTAL
Cours :
___________ Rabais (enfant même famille) : ___________________
Prime de non-résident :
___________ Prime non-résident : __________ facturée à la ville de Richelieu
Affiliation :
___________
Financement :
___________
TOTAL :________________
Montant reçu:
Argent
Chèque
Chèques postdatés le 20 de chaque mois :
Nb de chèque(s) :______
Montant :___________
Le club Gym As accorde deux (2) semaines d'essai à tous les gymnastes. Après cette période, aucun remboursement ne
sera accordé, sauf sur avis médical.
Des frais de 25 $ seront exigés pour tout chèque sans provision.
Signature du parent : ______________________________ Date : ________________________
J'autorise le club Gym As à utiliser des photographies de mon enfant pour des fins de diffusion et de
promotion sur le site Internet du Club, sur un dépliant corporatif ou à paraître dans les communiqués
envoyés dans les journaux.
J’accepte
Je refuse
Signature du parent : ______________________________
Date : ________________________
REÇU - SAISON 2014-2015
Nom de l'enfant : _____________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
Cours : _______________________________________
Montant reçu : _______________
Prime non-résident payée : _________________________________
Signature du responsable :__________________________________
Date : _____________________________