USM Union des Sylviculteurs de la Marne 3, rue Lochet
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USM: Formulaire Adhésion Page 1 of 2 USM Union des Sylviculteurs de la Marne 3, rue Lochet - 51200 EPERNAY Tél/Fax: 03 26 55 53 81 E-mail: [email protected] (Nous vous prions de remplir tous les champs de texte du formulaire) Société Nom Adresse Code postal : Téléphone personnel Ville : Téléphone professionnel Fax E-mail L'indication de la surface ainsi que la localisation de vos bois et le type de peuplement est impérative pour nous permettre de prendre en compte votre assurance responsabilité civile. Merci. Commune Section cadastrale et n° du plan Surface: (ha) Essence: (cocher la case) Mon adhésion ne deviendra effective qu'après encaissement de ma cotisation versée ce jour de 1,51 Euros par hectare (avec minimum de 15,10 Euros pour les propriétés de moins de 10 hectares et un maximum de 1510 Euros pour les propriétés de plus de 1000 ha). http://127.0.0.1/gfm/site/syndicat/formulaire/spfsm.html 05/02/2009 USM: Formulaire Adhésion Page 2 of 2 Cette cotisation comprend l'assurance responsabilité civile de mes bois déclarés ci-dessus. Surface (impératif): ha x 1,51 Euros Cotisation annuelle: (minimum 15,10 Euros) Merci de libeller votre chèque à l'ordre de l' USM Nous fournissons, sur demande, une attestation certifiant votre adhésion à l'USM et la prise en compte de la responsabilité civile de vos bois déclarés sur ce bulletin. Pour recevoir cette attestation, merci de cocher la case ci-après. Envoyer Imprimer Comme le prévoit la loi INFORMATIQUE et LIBERTES No78-17 du 6 Janvier 1978, nous vous informons que ces informations sont destinées exclusivement à l'USM et au GGDFM et que vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. http://127.0.0.1/gfm/site/syndicat/formulaire/spfsm.html 05/02/2009