dossier de demande de subvention

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION  CLASSES DE DECOUVERTE  PROJETS DES ETABLISSEMENTS SCOLAIRES
DEMANDE DE SUBVENTION DEPOSEE LE : .................................................................................................... INTITULE DU PROJET : .................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ETABLISSEMENT RAISON SOCIALE : ............................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ADRESSE : ........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... Code Postal : ………………… Ville : ...................................................................................................................... REPRESENTANT LEGAL Nom / prénom : ............................................................................................................................................... Fonction : ......................................................................................................................................................... Coordonnées : Tél : ……………………………………………………. Fax : ....................................................................... Adresse électronique : ..................................................................................................................................... RESPONSABLE A CONTACTER POUR LE PROJET (s’il diffère du représentant légal) Nom / prénom : ............................................................................................................................................... Fonction : ......................................................................................................................................................... Coordonnées : Tél : ……………………………………………………… Fax : ...................................................................... Adresse électronique :
......................................................................................................................................................................... LISTE DES PIECES A JOINDRE (indispensables à l’instruction du dossier) 1. Dossier dûment complété, daté et signé par le demandeur. 2. Relevé d’identité bancaire ou postal. 3. Copies (si le demandeur en dispose) des décisions d’aides déjà obtenues pour le projet. 1
PROJET PRESENTE EN VUE DE L’OBTENTION D’UNE SUBVENTION DE LA COMMUNAUTE DE COMMUNES DU RHIN PROJET PRESENTE PAR : Collège : ........................................................................................................................................................... Ecole : .............................................................................................................................................................. Attention :  Pour les écoles, seuls les projets portés par au moins 2 écoles de 2 communes différentes de la Communauté de Communes pourront être soutenus.  Dans le cas d’un échange linguistique, l’établissement doit pouvoir accueillir en retour des élèves. DESCRIPTION DU PROJET : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... LIEU DE REALISATION : ......................................................................................................................................................................... NOMBRE D’ELEVES CONCERNES ET CLASSE(S) : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... S’IL S’AGIT D’UNE CLASSE DE DECOUVERTE, DE COMBIEN DE JOURS SERA‐TELLE : ......................................................................................................................................................................... OBJECTIFS PEDAGOGIQUES POURSUIVIS : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Attention : seules les démarches pédagogiques s’inscrivant dans la durée pourront être soutenues (pas d’intervention ponctuelle). 2
LIEN AVEC LE PROJET D’ECOLE OU LE PROGRAMME DE LA MATIERE ENSEIGNEE : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... CE PROJET TRAITE‐T‐IL D’UNE DES PROBLEMATIQUES SUIVANTES ET SI OUI EN QUOI ? ‐ LIEN INTERGENERATIONNEL : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ‐ DEVELOPPEMENT DURABLE / PROJET ENVIRONNEMENTAL (PROTECTION DE LA NATURE, SENSIBILISATION AU TRI DES DECHETS, …) : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... CE PROJET FAIT‐IL APPEL A DES PARTENAIRES LOCAUX ET SI OUI, LESQUELS ET DANS QUELLE MESURE (ASSOCIATIONS, ENTREPRISES, AGF, CPIE MUTTERSHOLTZ…) : ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... CE PROJET PARTICIPE‐T‐IL A UNE MEILLEURE CONNAISSANCE DU TERRITOIRE PAR SES HABITANTS ET/OU A LA MISE EN VALEUR DE L’IMAGE DE LA COMMUNAUTE DE COMMUNES ? ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... CALENDRIER PREVISIONNEL : DUREE : ………………………….…… DEBUT : ..………………………………………… FIN PREVUE : ..................................... 3
PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET : Recettes Dépenses Fonds propres de ou des établissements Frais administratifs
Participation des familles Matériels pédagogiques
Subvention CdC du Rhin Coût des intervenants
Autres subventions (à préciser) : Visites
Frais de déplacement
Hébergement et restauration Autres (à préciser) :
TOTAL TOTAL NB : En cas de déplacement, le principe d’une participation de 5 euros par enfant et par jour a été retenu en Conseil de Communauté (délibération du 13 décembre 2007). Je soussigné, en qualité de représentant légal de .......................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ayant qualité pour l’engager juridiquement, sollicite une subvention de la part de la Communauté de Communes du Rhin, pour le montant indiqué dans le plan de financement ci‐dessus, pour la réalisation du projet précité et décrit dans ce dossier. Je certifie l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier. Je m’engage à faire porter sur l’ensemble des documents relatifs à ce projet la mention « projet soutenu par la Communauté de Communes du Rhin » (logo disponible sur simple demande à contact@cc‐rhin.fr). J’ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement du projet détaillé ci‐dessus. A …………………………………………………………………………………………….., le .............................................................. Cachet Nom et signature du représentant légal 4