SMR Surveillance Médicale Renforcée

SMR_Crouzet.doc- 1/4
SMR
Surveillance Médicale Renforcée
Dr Crouzet
29/7/05
Le médecin du travail doit-il favoriser ou limiter la mise en SMR ?
1°) Réglementairement qui peut être en SMR ?
Article R.241-49
I. - Chaque salarié bénéficie d'examens médicaux périodiques, au moins tous les vingt-quatre mois, en vue de s'assurer du maintien de son aptitude au poste de travail occupé. Le premier de ces examens a lieu dans les vingt-quatre mois qui suivent l'examen d'embauche prévu à l'article R.
241-48.
II. - Les examens périodiques pratiqués dans le cadre de la surveillance médicale renforcée (SMR) définie à l'article R. 241-50 sont renouvelés au
moins annuellement, sous réserve de dispositions particulières prévues par les règlements pris en application de l'article L. 231-2 (2°).
III. - Tout salarié bénéficie d'un examen médical à la demande de l'employeur ou à sa demande. Cette dernière demande ne peut motiver une sanction.
Article R.241-50 : Le médecin du travail exerce une surveillance médicale renforcée pour :
1°) Les salariés affectés à certains travaux comportant des exigences ou des risques déterminés par des règlements pris en application de l'article L.
231-2 (2°) ou par arrêtés du ministre chargé du travail.
Des accords collectifs de branche étendus peuvent préciser les métiers et postes concernés ainsi que convenir de situations relevant d'une telle
surveillance en dehors des cas prévus par la réglementation ;
2°) Les salariés qui viennent de changer de type d'activité ou d'entrer en France, pendant une période de dix-huit mois à compter de leur nouvelle
affectation, les travailleurs handicapés, les femmes enceintes, les mères dans les six mois qui suivent leur accouchement et pendant la durée de
leur allaitement, les travailleurs âgés de moins de dix-huit ans.
Le médecin du travail est juge de la fréquence et de la nature des examens que comporte cette surveillance médicale renforcée, sans préjudice
des dispositions de l'article R. 241-49.
Réglementairement ne sont en SMR que les salariés soumis à des risques et / ou des situations de travail listés dans
l’article R.251-50 en plus des accords de branches.
2°) Réglementairement qui peut mettre en SMR ?
1-1 : Le médecin du travail par la Fiche d’Entreprise : la preuve
Article R.241-41-3 (modifié par le décret du 28/7/2004)
Dans chaque entreprise ou établissement qu'il a en charge, le médecin du travail établit et met à jour une fiche d'entreprise
ou d'établissement sur laquelle sont consignés notamment les risques professionnels et les effectifs de salariés qui y sont
exposés… selon le médecin du travail. Cet article concerne les risques, si le risque correspond à l’art R.241-50, i en découle… une SMR selon la réglementation actuelle.
Arrêté du 29 mai 1989 pris en application de l'article R. 241-41-3 du Code du travail et fixant le modèle de la fiche d'entreprise et d'établissement établie par le médecin du travail (JO du 8 juin 1989).
L’annexe précise : 1 - Facteurs de risques : Pour chacune des rubriques 1.1 à 1.5, préciser la nature du risque puis les effectifs potentiellement exposés, en distinguant les salariés titulaires d'un contrat à durée indéterminée et les travailleurs titulaires
d'un contrat à durée déterminée ou intérimaires (4) et, le cas échéant, la surveillance médicale spéciale qui en découle.
(maintenant appelé SMR), selon le médecin du travail.
1-2 : L’employeur par Article R.241-25 (et le médecin du travail), que dit cet article :
« Dans les entreprises et établissements de cinquante salariés et plus et dans les entreprises et établissements de moins de
cinquante salariés où existe un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, les modalités d'application de la réglementation relative à la médecine du travail sont définies dans un document signé par l'employeur et le président du service médical du travail interentreprises.
Ce document est établi après avis du ou des médecins du travail appelés à intervenir dans l'entreprise ; il est ensuite soumis au comité d'entreprise ou d'établissement ou, à défaut aux délégués du personnel.
Ce document doit contenir toutes indications sur les lieux où s'exerce la surveillance clinique des salariés, le personnel du
service médical, le nombre et la catégorie des salariés à surveiller, les risques professionnels auxquels ils sont exposés,
les réunions du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, le temps dont le ou les médecins disposent pour
remplir leurs fonctions. Il indique également les dispositions essentielles des plans d'activité en milieu de travail prévus à l'article R. 241-41-1. Un arrêté du ministre chargé du travail précise les indications qui doivent figurer dans ce document.
En cas de contestation de l'une des instances consultées sur le nombre et la catégorie des salariés à surveiller ou les risques
professionnels auxquels ils sont exposés, l'employeur saisit l'inspecteur du travail qui dispose d'un délai d'un mois pour faire
connaître ses observations. La signature du document ne peut intervenir qu'au reçu des observations de l'inspecteur ou, à défaut, à l'expiration de ce délai.
Ce document doit faire l'objet d'une mise à jour au moins une fois par an. Il est tenu par l'employeur à la disposition de l'inspecteur du travail et du médecin inspecteur régional du travail et de la main-d'oeuvre.
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Pour les entreprises et établissements autres que ceux qui sont mentionnés au premier alinéa, l'employeur, après avis du
médecin du travail, adresse chaque année au président du service médical du travail interentreprises une déclaration portant sur le nombre et la catégorie des salariés à surveiller et les risques professionnels auxquels ils sont exposés. »
C’est en fait dans l’annexe de l’arrêté du 1/4/1989, pris en application de l’article R.241-50 du Code du Travail, qui précise les indications devant figurer dans ce Document Relatif à la Médecine du Travail entre employeur et service médical :
- Au II, 4.3 : « Nombre de salariés soumis à une Surveillance Médicale Spéciale au sens de l’article R.241-50 », maintenant appelé Surveillance Médicale Renforcée.
- Et au II, 5.1.1. « les risques ayant une incidence sur le temps médical ».
- En cas de contestation est prévu au II, 10.1 « La date de saisine de l’inspection du travail avec les observations ».
NB Depuis le décret du 28/7/05 ces infos sont communiquées aux entreprises par le Service de Santé au Travail.
En conclusion
L’employeur d’entreprise de plus de 50 salariés doit déclarer annuellement les effectifs avec les risques auxquels ils sont exposés et la SMR correspondante. Dans ce Document Relatif à la Médecine du Travail, le médecin du travail déclare aussi
les risques. S’il y a désaccord : inspection du travail.
Pour les autres entreprises (< 50 salariés), l’employeur doit après avis du médecin (ce peut-être la Fiche d’Entreprise et
pourrait être chaque fiche d’aptitude…) déclarer le « … le nombre et la catégorie des salariés à surveiller et les risques professionnels auxquels ils sont exposés ».
Une fois que l’entreprise a déclaré ses risques, le médecin applique l’art. R.241-50 : « le Médecin du travail exercice
une SMR pour les sujets exposés à …. ». La liste de dangers et de situation de travail est définie par une réglementation
précise : l’art. R.241-50. Les accords de branches professionnelles peuvent élargir cette liste de dangers ou situations de travail. Si le médecin (ou l’IPRP) a fait des études de poste, et donc évaluer le danger en risque, le médecin du travail peut alors
proposer la mise en SMR par la fiche d’entreprise (c’est la voie réglementaire normale, on peut en convenir une autre…).
3°) Réflexions :
1°) L’objectif de la mise en SMR est une surveillance médicale accrue, lié à l’exposition à un risque. Mais elle a peu
de sens lorsque les effets délétères demandent un certain temps pour apparaître :
- Les cancérogènes, la surveillance post-professionnelle est, par exemple pour l’amiante faite tous les 2 ans (radiographie
pulmonaire) alors pourquoi les surveiller tous les ans si nous faisons une radio tous les 2 ans ? Sachant qu’ils peuvent
demander une visite à tout moment.
- Pour l’exposition au bruit, la réglementation impose un audiogramme tous les ans pour les sujets exposés à plus de 100
dB(A), tous les 2 ans entre 90 et 100 dB(A) et tous les 3 ans pour les moins de 90 dB(A). Pourquoi surveiller tous les sujets tous les ans ? (sauf ceux qui sont exposés à plus de 100 dB(A) pendant 8 heures).
- Le travail sur écran, ne donne pas de Maladies Professionnelles (MP), par contre certaines positions de travail peuvent
être responsables de MP. La SMR tous les ans attend donc l’apparition de ces MP, alors que la visite fréquente des lieux
de travail est plus efficace pour éviter l’apparition de ces MP (car plus précoce), ce d’autant qu’après avoir dépister ces
MP au cours de la VM, il faudra, de toute façon aller voir les conditions de travail sur le lieu de travail pour être en mesure d’assurer des conseils pertinents en prévention primaire.
2°) Est ce que la SMR permet de gérer le risque, c.a.d. d’améliorer les conditions de travail ?
Non, sinon ce serait prétendre que l’on peut éviter les Accidents de Travail (AT) en multipliant les SMR. On peut limiter les
AT en sélectionnant par l’aptitude à un poste : c’est la VM d’embauche qui permet d’exclure un salarié aveugle à un poste de
chauffeur PL. La visite périodique tous les 2 ans permet de s’assurer de l’aptitude au poste, mais la multiplication des VM ne
garantit pas l’absence de risque d’avoir un AT… car ce sont en général les conditions d’exposition aux dangers qui expose
à un risque d’AT…
C’est pareil pour les MP, ce sont les conditions d’exposition qui sont responsables de l’excéma du ciment chez un sujet sensible… La multiplication des SMR n’empêchera pas l’apparition de l’eczéma. La visite tous les 2 ans suffit à surveiller un
sujet à risque. Le surveiller tous les 6 mois n’améliorera pas son poste de travail, par contre libérer du temps pour aller voir
son poste de travail et ses conditions de travail permet de comprendre puis de conseiller…
Les sujets exposés à des cancérogènes feront, peut-être un cancer professionnel dans 20 à 40 ans. Attendre le cancer pour
agir devient un crime, c’est ce que nous faisons si nous occupons notre temps à faire des SMR c.a.d. on attend l’apparition
du cancer professionnel ! S’il est en SMR car exposé à un cancer professionnel, que faisons nous en prévention primaire ?
Sachant que pour les gens en cours d’exposition seule la prévention primaire est fondamentale : arrêter sinon réduire
l’exposition… Savoir, ne pas essayer d’arrêter l’exposition et faire uniquement de la SMR pourrait nous exposer à des
conséquences pénales importantes (non-assistance à personne en danger…).
3°) La mise en SMR systématique obscurci le rôle de la Médecine du travail pour le salarié et le responsable de l’entreprise.
Ils peuvent croire que le but de la médecine du travail, c’est de surveiller, exclusivement, médicalement l’état de santé des sujets. C’est oublier l’art. L.241-2 qui définit le « rôle exclusivement préventif consiste à éviter toute altération de la santé
des travailleurs du fait de leur travail… ». C’est surveiller l’état de santé en relation avec le travail POUR améliorer les
conditions de travail et ceci depuis 1946 ! (Cf. Pr. Desoille). Quelle que soit la qualité de la surveillance médicale si elle
n’entraîne aucune action en prévention primaire, on ne remplit pas, entièrement notre mission.
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L.241-2 du Code du travail : Les
services
de santé au travail sont assurés par un ou plusieurs médecins qui prennent le nom de "médecins du travail" et dont le rôle exclusivement
préventif consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de
leur travail notamment en surveillant les conditions d'hygiène du travail, les risques de contagion
et l'état de santé des travailleurs. Afin d'assurer la
mise en oeuvre des compétences médicales,
techniques et organisationnelles nécessaires à
la prévention des risques professionnels et à
l'amélioration des conditions de travail, les services de santé au travail font appel, en liaison avec
les entreprises concernées, soit aux compétences
des caisses régionales d'assurance maladie, de
l'organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics ou des associations
régionales du réseau de l'Agence nationale pour
l'amélioration des conditions de travail, soit à des
personnes ou à des organismes dont les compétences dans ces domaines sont reconnues par les
caisses régionales d'assurance maladie, par l'organisme professionnel de prévention du bâtiment
et des travaux publics ou par ces associations régionales. L'appel aux compétences visé au précédent alinéa s'effectue dans des conditions garantissant les règles d'indépendance des professions
médicales et l'indépendance des personnes ou
organismes associés et déterminées par décret en
Conseil d'Etat.
- Notre rôle exclusivement préventif nous oblige à agir en prévention PRIMAIRE, la
SMR fait partie de la prévention SECONDAIRE. La SMR est nécessaire comme l’étude
de l’arbre des causes de tout AT pour éviter que cela se reproduise ! Faire des
audiogrammes systématiques pour simplement observer l’aggravation de la courbe en
fonction des années d’exposition au bruit, c’est mettre en doute que le bruit rend sourd…
- La Santé : être en bonne santé, c’est être dans un état équilibre satisfaisant : un sujet
sain c’est un malade qui s’ignore (un bilan exhaustif biologique, radiologique… pourrait
trouver les causes de notre futur décès : un cancer débutant par exemple, rétrécissement
de nos coronaires prédisposant à un infarctus…). Être essoufflé à 90 ans en montant 2
étages, c’est être en bonne santé mais pas à 20 ans : pourtant les étages sont les mêmes.
La santé est bien un état relatif qui est ce qu’il est, certains sont en bonne santé avec un
traitement HTA… mais une décompensation lié au travail fait partie de notre domaine de
surveillance. Mais ce n’est pas en surveillant simplement l’HTA que l’on évaluera les
conditions de travail. C’est par l’interrogatoire, la connaissance des conditions de travail
que l’on pourra suspecter des éléments de stress et alors rechercher les effets cliniques…
L’apparition d’une HTA, la solution pour le médecin du travail, ce n’est pas « allez voir
votre médecin traitant et prenez un traitement », mais de chercher la liaison avec le travail
si c’est le cas, c’est avoir une action de prévention primaire (pour lui et les autres
salariés). Si ce n’est pas lié au travail, l’orienter au médecin traitant qui lui devrait en
déterminer les causes, stress extra-professionnels (familial…) ? Hérédité ?... puis traitement si nécessaire.
- En relation avec le travail : c’est partir du travail pour dépister et surveiller une
aggravation de l’état de santé lié au travail et non pas lié à la génétique (l’hérédité), au
vieillissement, au sport, aux autres activités extraprofessionnelles… Il se trouve que cet
article R.241-2 nomme une spécialité appelé « médecin du travail » dont le rôle est « rôle exclusivement préventif
consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail… » sinon on l’aurait appelé médecin
généraliste… qui lui a en charge la santé publique des sujets. Pour le médecin du travail, c’est l’altération de la santé du
fait du travail et c’est déjà énorme, car c’est d’abord comprendre le travail, les conditions de travail vécues, les effets pathogènes possibles, les rechercher, en faire le lien … puis et surtout proposer des actions de préventions primaires (rôle
exclusivement préventif). Si c’est seulement constater et surveiller l’état de santé (c.a.d. la S. Médicale R.), nous ne sommes pas dans le préventif. La loi nous définit exclusivement dans ce domaine préventif, la surveillance a pour principal objectif de déboucher sur des actions de prévention primaire.
4°) Ailleurs : À la préfecture les visites des chauffeurs professionnels (poste de sécurité s’il en est) c’est tous les 5 ans.
Dans la fonction publique, c’est de 3 à 5 ans, et il n’y a même pas de visite d’aptitude. Dans les autres pays, sauf le japon, il
n’existe pas de Médecine du travail et donc de visites périodiques pour tous… En fait peut-on penser que la mise en SMR
systématiquement améliore les conditions de travail (puisque c’est notre fonction) ? si oui il faut reconvoquer tous les
mois ! surtout les sujets exposés à des risques professionnels ! À l’évidence on sait tous que ça n’a aucune influence réelle
sur les conditions de travail puisqu’il faut agir, en général sur l’organisation du travail… SMR pour tous les postes de sécurité ? C’est plutôt l’âge qui peut avoir une incidence avec l’apparition de certaines pathologies à risque pour la conduite :
les coronariens, l’apnée du sommeil… Depuis 2004 par l’art. R. 241-30 du code du travail « … Le médecin du travail agit,
dans le cadre de l'entreprise, dans l'intérêt exclusif de la santé et de la sécurité des travailleurs dont il assure la surveillance médicale… »
5°) Favoriser la mise en SMR, augmente le nombre de nos Visites Médicales (VM) et donc limite nos possibilités
d’intervenir en milieu du travail. Si l’effectif d’un médecin du travail était de 200 sujets par an, on pourrait au moins les
convoquer 2 fois par an (en les gardant 2h chacun) et aller les voir au moins une fois sur leur lieu du travail : ce serait
l’idéal et ce débat n’aurait pas lieu. Mais comme il faut faire des choix et que le rôle de la médecine du travail n’est pas celui du médecin généraliste (santé publique) mais celui d’améliorer les conditions de travail avant tout. La mise en SMR
systématique au cabinet nous auto limite dans nos actions. Il est donc souhaitable de les limiter pour dégager du temps pour
assumer au mieux notre rôle définit par l’article 241-2 du code du travail c.a.d. améliorer les conditions de travail par de
la prévention primaire avant tout. La prévention secondaire nous aide mais si elle occupe tout notre temps, quelle utilité peut-elle avoir ? puisqu’il y a pas ou peu de retomber en prévention primaire.
4°) Conclusion :
L’objectif du législateur de départager les salariés en SMR et en SMs (Surveillance Médicale simple) est louable, car effectivement il y a des sujets exposés à des risques d’altération de la santé et d’autre beaucoup moins voire pas du tout (puisque le travail
permet aussi de se construire…).
Par contre cette expression SMR n’est pas cohérente au regard du rôle réglementaire du médecin du travail, en effet selon l’art.
L.241-2 («le rôle exclusivement préventif consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail… »).
Du fait de notre rôle exclusivement préventif, le plus souvent notre intervention, pour les sujets exposés à des dangers devrait
être en milieu de travail. L’expression « SMR » devrait être remplacée par SMP : Surveillance Médico Professionnelle où le
contenu et la périodicité de cette surveillance seraient laissés au choix du médecin du travail. Le plus souvent c’est sur le poste
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de travail que se joue sa santé, il est plus facile de comprendre ses conditions d’exposition en le voyant travailler qu’au cabinet
en « SMR » ! La SMP devrait laisser le choix au médecin d’adapter ses actions en fonction des besoins.
Actions possibles : examen médical, examens complémentaires, étude de poste, métrologie, informations, formation à la gestion
des risques… actions de préventions primaires individuelles ou / et collectives (par équipe, par entreprise par branche professionnelle…)…
Par exemple, les peintres, la plupart utilisent du White Spirit pour se laver les mains : est-ce que la mise en SMR systématique
va être plus efficace que d’agir collectivement par des sensibilisations périodiques des bonnes pratiques ? D’autant que la SMR
ne peut dépister les mauvaises pratiques, ignorées de bonne foi par les sujets. Sur le lieu du travail, il est possible de voir, de
comprendre certaines pratiques. La « soufflette » d’air comprimé est toujours utilisé en fin de journée pour nettoyer efficacement les vêtements. Pour la plupart des travailleurs ce n’est pas un danger (ils n’ont pas conscience de l’intensité sonore pathogène), mais c’est efficace… Ce comportement ne sera jamais signalé en VM… par contre l’audiogramme systématiquement attribuera l’hypoacousie aux phases bruyantes classiques du travail : le marteau piqueur… S’il ne fait pas de marteau piqueur ?
c’est qu’il fréquente les boites de nuit et qu’il s’endort à côté des enceintes !
On ne pourra jamais au cabinet comprendre le travail puis conseiller en prévention primaire : seul rôle attribué par l’art.
R.241-2 aux médecins dit du travail.
La multiplication des SMR, renvoi notre exercice à une approche purement médicale, en attente de l’apparation des pathologies
liées à des risques que l’on ignore ! Donc sans possibilité réelle d’intervention en prévention primaire, puisque les sujets qui en
ont le plus besoin nous occupent le temps à les revoir en cabinet médical (pour au mieux constater leur dégradation). Le temps
n’étant pas élastique, nous ne verrons pas en TT ceux qui mériteraient cette SMR. C’est en fait ce qui se passe depuis toujours du
fait de notre effectif de VM trop important à assumer. Cette réforme permet d’inverser en partie cette charge de travail, en limitant les SMR pour mieux voir dans leurs conditions de travail ceux qui le méritent : même le travail sur écran, c’est un problème
d’étude de poste avant tout.
En fait ce qui mériterait une réelle SMR (c.a.d. surveillance médicale annuelle), ce sont les sujets soumis à des risques psycho-sociaux où l’importance du vécu est fondamentale. SMR : oui si les sujets s’expriment ! C’est surtout au cabinet que l’on
peut mieux apprécier périodiquement l’état de santé mentale de ces sujets exposés puis intervenir dans le cadre d’une approche psychodynamique du travail avec un collectif des sujets exposés pour dépister les facteurs de contraintes, les comprendre,
les évaluer, et rechercher des solutions d’amélioration des conditions de travail avec les gens concernés. Pour la majorité des
dangers, la visite chaque deux ans peut suffire, sachant que tout salarié comme l’employeur peut demander une visite médicale
supplémentaire à tout moment !
En définitive : Limiter les SMR mais favoriser les SMP
(Surveillance Médico Professionnelle)
Mettre uniquement en SMR :
- Les sujets déclarés par l’entreprise (car issue de l’évaluation des risques, obligatoire depuis le 1/1/93) et
- Ceux dont le médecin a apprécié l’exposition réelle sur le lieu du travail (et donc collecté par la Fiche d’Entreprise).
Quant aux autres il est préférable de les mettre en SMP (surveillance médico-professionnelle) car ils sont exposés à des dangers dont on ignore le risque réel (pas encore évalué). Sachant que selon la circulaire du Document Unique « le Risque est
fonction des conditions d’exposition au Danger » c.a.d. du travail réel qui ne se limite pas à l’interrogatoire…
Limiter les SMR ce n’est pas les mettre en SMs (ce serait ignorer qu’ils sont exposés à des dangers. On perd toute trace… et
on fait l’amalgame avec les salariés qui ne sont exposés à aucun danger connu…) mais favoriser la SMP.
La mise en SMP permet ainsi de sélectionner les salariés dont l’intervention, par exemple, en prévention primaire est
prioritaire (actions préventives ciblées, plan d’activité… ).
Cette SMP n’exclut pas un examen médical annuel, si nécessaire, car le médecin du travail décide du contenu et de la périodicité de ses actions. Les salariés exposés à des risques psycho-sociaux (en souffrance mentale professionnelle) rentrent parfaitement dans la SMP, la prestation étant définie par le médecin : visite médicale tous les 6 mois par exemple, puis…
Il est toujours intéressant de re-lire le discours introductif à la chère de Médecine du Travail du Pr. DESOILLE. Pour lui notre
rôle était surtout sur le lieu du travail… pour améliorer les conditions de travail. C’était en 1949 !
Ne pas oublier la signification du mot PREVENTION, pour mieux comprendre notre rôle exclusivement préventif définit par
le Code du Travail.
La PREVENTION selon l’OMS
Prévention primaire
Agir
- Sur les facteurs de risque sur le milieu de travail : repérer, supprimer, réduire les dangers,
prévention collective, individuelle… et
- Sur le facteur humain : information, formation à la sécurité et en santé au travail, …
Prévention secondaire
- Dépistage des effets du travail sur la santé (interrogatoire, examens cliniques, complémentaires…) et
- Evaluation des risques sur les lieux du travail (métrologie, étude de poste, …).
Prévention tertiaire
Actions visant à minimiser les conséquences des effets d’origine professionnelle sur la santé : soins d’urgence, reclassement, aménagement de
poste…