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CARTE DE MUTUELLE
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Identifiant mutuelle à
utiliser pour vos
télétransmissions DRE
(gestion séparée)
VOTRE MUTUELLE
EOVI MCD MUTUELLE
ADRESSE
CP VILLE
Tél : -
N° Siren : 317 442 176
Identifiant mutuelle à utiliser pour
vos télétransmissions
NOE et IRIS
Notre engagement
porte uniquement sur
la période de validité
de la carte
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
CODE PREF. : 84002356
GROUPE N° :
CONTRAT N° :
S.VITALE :
EDITEE LE :
PÉRIODE DE VALIDITÉ :
GARANTIES OUVRANT DROIT À TIERS PAYANT
BÉNÉFICIAIRES
NOM PRÉNOM QUALITÉ DATE DE NAISSANCE
RÉFÉRENCES RÉGIME OBLIGATOIRE
GARANTIE
►
► (1) (2) ... Codes renvois pour les particularités des garanties
La carte devra être restituée sur simple demande de la mutuelle
TAUX DE REMBOURSEMENT TOTAL : MUTUELLE + ASSURANCE MALADIE
abréviations des garanties
AUXM
CERL
CHAM
CHIR
CMU
DENT
DIV
EXTE
HOSP
LABO
LARA
OPAU
OPTI
PROA
PHAR
RADL
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AUXILIAIRES MÉDICAUX
CONSULTATION, RADIOLOGIE, LABORATOIRE, SOINS EXTERNES
SUPPLÉMENT CHAMBRE PARTICULIÈRE
HOSPITALISATION CHIRURGICALE
COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
DENTAIRE
DIVERS
SOINS EXTERNES
HOSPITALISATION
LABORATOIRE D’ANALYSES
LABORATOIRE, RADIOLOGIE
OPTIQUE, AUDIOPROTHÈSE
OPTIQUE
Uniquement sur prise en charge
sur : tp-eovi.net
PROTHÈSE AUDITIVE
PHARMACIE
RADIOLOGIE
codes renvois
Phar SMR faible prise en charge : cette mention signifie que nous prenons en charge les médicaments à SMR faible* (vignette
orange) couverts à 15 % par le régime obligatoire.
* SMR : le service médical rendu d’un médicament détermine son taux de prise en charge par le régime obligatoire
et la couleur des vignettes supprimées en 2014 :
• SMR important : vignette blanche
• SMR modéré : vignette bleue
• SMR faible : vignette orange