bulletin adhésion mars 2013 - Mutuelle Familiale de la Corse

MUTUELLE FAMILIALE de la CORSE
Siège Social : Résidence Plein Sud
Av. Paul Giacobbi - 20600 BASTIA
N° DE CONTRAT
Mutuelle soumise aux dispositions
du Livre II du Code de la Mutualité
N° 2BM 000061
N° Siren 783 005 655
AVENANT
ADHÉSION
BULLETIN D’ ADHÉSION
VOUS
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
CODE POSTAL
NÉ(E) LE
COMMUNE
N° S.S
TÉLÉPHONE 1
CPAM
MSA
SLI
ENIM
RAM
TÉLÉPHONE 2
autre :
@
MAIL
SITUATION FAMILIALE
EMPLOYEUR
SITUATION PROFESSIONNELLE
VOTRE CONJOINT
NOM
PRÉNOM
NÉ(E) LE
N° S.S
SITUATION PROFESSIONNELLE
CPAM
MSA
SLI
ENIM
RAM
autre :
EMPLOYEUR
VOS ENFANTS À CHARGE
NOM - PRÉNOM
NOM - PRÉNOM
1
NÉ(E) LE
4
NÉ(E) LE
2
NÉ(E) LE
5
NÉ(E) LE
3
NÉ(E) LE
6
NÉ(E) LE
VOTRE GARANTIE SANTÉ
DOCUMENTS À FOURNIR
CHÈQUE POUR LE PREMIER RÈGLEMENT
COPIE ATTESTATION D’ASSURÉ SOCIAL (POUR CHAQUE ASSURÉ)
RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE OU POSTAL
RÈGLEMENT PAR PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE
MENSUEL
CERTIFICAT DE RÉSILIATION (MUTUELLE PRÉCÉDENTE)
TRIMESTRIEL
CADRE RÉSERVÉ À LA MFC
STAGE PARTIEL (FORFAITS) DU
AU
MOTIF DE SUP. DE STAGE :
COTISATION MENSUELLE
8€00
DROITS D’ADHÉSION
RÉALISÉ PAR :
SIGNATURE
COLL. :
TOTAL À RÉGLER
J’ai pris connaissance des statuts, du règlement intérieur, du règlement mutualiste et de la grille des prestations afférentes à la garantie
choisie. Mon adhésion prend effet le
jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.
J’adhère au contrat accident souscrit par la Mfc (organisme diffuseur) auprès de la Mutuelle de France prévoyance (organisme assureur N°
siren 383 143 617) et j’ai reçu un exemplaire de la notice d’information n° 2B001RTA01-01/05.
Je ne souhaite pas recevoir mes décomptes par courrier et désire consulter mes remboursements en ligne.
J'accepte de recevoir de l'information de la part de la Mfc sur mon contrat et sur les différents produits et services pouvant me concerner.
SIGNATURE précédée
de la mention «lu et approuvé»
L’adhérent M.
Fait à
le
Imprimerie AZ Diffusion - Bastia - MFC.COM - Juin 2013