AIST19 - Formulaire de demande de visite d`embauche
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AIST19 - Formulaire de demande de visite d`embauche
DEMANDE DE VISITE MEDICALE D’EMBAUCHE (A REMPLIR IMPERATIVEMENT PAR L’EMPLOYEUR) Article R.4624-11 du code du travail - L'examen médical d'embauche a pour finalité : 1° De s'assurer que le salarié est médicalement apte au poste de travail auquel l'employeur envisage de l'affecter ; 2° De proposer éventuellement les adaptations du poste ou l'affectation à d'autres postes ; 3° De rechercher si le salarié n'est pas atteint d'une affection dangereuse pour les autres travailleurs ; 4° D'informer le salarié sur les risques des expositions au poste de travail et le suivi médical nécessaire ; 5° De sensibiliser le salarié sur les moyens de prévention à mettre en œuvre. Secrétariat du Dr EMPLOYEUR Date de la demande : Dénomination de l’entreprise : Code adhérent : Si plusieurs établissements, merci de préciser le lieu d’affectation : Coordonnées de la personne à contacter pour fixer les RDV : Adresse mail : Téléphone : SALARIE(S) EMBAUCHE(S) Nom Prénom Date de naissance Type contrat (CDD, CDI, APP., …) Date embauche Code PCS-ESE 3 chiffres + 1 lettre Catégorie Poste de travail (Case à cocher) SMS SMR Code risque SMR Autres avis d’aptitude (*) R R R (*) Autres avis d’aptitude Toute aptitude particulière par rapport au poste de travail figurant ci-dessus doit être clairement indiquée afin de permettre au Médecin du travail de prononcer l’aptitude au poste. Exemples : CACES engins, CACES cariste, CACES nacelle, permis PL/SPL, habilitation électrique, travail en hauteur, etc… Fait à le Signature du responsable et cachet de la société (Préciser nom et prénom) CODES PCS-ESE Pour toute information sur la nomenclature des codes PCS-ESE (Professions et Catégories Socioprofessionnelles des Emplois Salariés d'Entreprise), veuillez consulter le site suivant : http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=nomenclatures/pcsese/pcsese2003/pcsese2003.htm NOMENCLATURE DES CODES RISQUE SMR Code risque SMR R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 R11 R12 Exposition (ou situation) justifiant une Surveillance Médicale Renforcée Travailleurs âgés de moins de 18 ans Femmes enceintes Salariés exposés à l’amiante Salariés exposés aux rayonnements ionisants Salariés exposés au plomb dans les conditions prévues à l’article R.4412-60 du Code du Travail Salariés exposés au risque hyperbare Salariés exposés au bruit dans les conditions prévues à l’article R.4434-7 du Code du Travail Salariés exposés aux vibrations dans les conditions prévues à l’article R.4443-2 du Code du Travail Salariés exposés aux agents biologiques des groupes 3 et 4 Salariés exposés aux agents cancérogènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction (CMR) définis à l’article R.441260 du Code du Travail Travail de nuit au titre de l’article L.3122-42 du Code du Travail Travailleurs handicapés Siège social : 9 rue Louis Taurisson 19100 BRIVE - Tél. 05.55.18.20.55 - Fax : 05.55.18.20.59 - courriel : aist19@aist19 Agrément DIRECCTE du 08/07/2014 - N° Siret : 485.292.171.00025 - Code NAF : 8621 Z