formulaire de demande d`autorisation de sortie du territoire pour un

DIRECTION DE LA POLICE GENERALE
DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE
DU TERRITOIRE POUR UN MINEUR
Je soussigné(e) Nom :
Prénom :
(Nom de naissance)
né(e) le :
demeurant :
téléphone :
(Prénom usuel)
à:
(N°/Voie/Nom de la voie)
à:
(Ville /Code postal )
agissant en qualité de  père,  mère,  tuteur, délégataire de l’autorité parentale, demande une
autorisation de sortie de territoire pour chacun des mineurs ci-dessous :
1er mineur
Nom :
Nom d’usage :
Prénom(s) :
Sexe :  Masculin
Date de naissance :
Féminin
Lieu de naissance :
N° CNI :
N° d'A.S.T (1) :
Délivrée le (1) :
Durée (1) :
2ème mineur
Nom :
Nom d’usage :
Prénom(s) :
Sexe :  Masculin
Date de naissance :
Féminin
Lieu de naissance :
N° CNI :
N° d'A.S.T (1) :
Délivrée le (1) :
Durée (1) :
3ème mineur
Nom :
Nom d’usage :
Prénom(s) :
Sexe :  Masculin
Date de naissance :
Féminin
Lieu de naissance :
N° CNI :
N° d'A.S.T (1) :
Délivrée le (1) :
Durée (1) :
Adresse du (des) mineur(s) (si différente du demandeur) :
Identité de l’autre parent
Nom :
Date de naissance :
(1) A COMPLETER PAR L'ADMINISTRATION
Prénom :
Je déclare sur l’honneur (1) :
•
 Etre divorcé(e)
 Ne pas être divorcé(e)
•
 Etre séparé(e) de corps
 Ne pas être séparé(e) de corps
•
 Etre en instance de séparation de corps ou de divorce
 Ne pas être en instance de séparation de corps ou de divorce
et avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce(s) mineur(s )(*).
Paris, le
Cadre réservé à l’administration
Signature
Nature du document présenté
™ pièce d’identité du demandeur :
™ document d’état civil
 Acte de naissance
 Livret de famille
™ jugement de divorce ou ordonnance de
non-conciliation (2) :
™ autre jugement (2) :
™ justificatif de domicile du mineur :
™ autres :
(*)NOTA :
En application du Titre IV, chapitre 1er du Code Pénal relatif aux atteintes à la confiance publique (article 441-1 et suivants), seront punis de peines
d’emprisonnement et d’amende quiconque se sera fait délivrer indûment, soit en faisant de fausses déclarations, soit en prenant un faux nom ou une
fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, un permis, certificat, livret, carte, bulletin, récépissé, passeport,
laissez-passer ou autres documents délivrés par les administrations publiques en vue de constater un droit, une identité ou une qualité ou d’accorder
une autorisation.
AVERTISSEMENT :
Les informations que vous allez inscrire sur la présente demande feront l’objet d’un traitement automatisé en vue de l’établissement du document
demandé.
En cas de refus de votre part l’Administration sera dans l’impossibilité matérielle de vous l’établir. Vous aurez à vérifier que les indications figurant
sur le document qui vous sera remis sont bien conformes à la demande et à votre état-civil. En cas d’erreur, un autre document vous sera
immédiatement confectionné.
Le cas échéant, un droit d’accès au fichier et de rectification vous sera accordé en application des dispositions de l’article 27 de la loi n° 78-17 du 6
janvier 1978.
Votre requête devra être adressée à M. le Préfet de Police – Direction de la Police Générale – 2ème Bureau.
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des déclarations ci-dessus et avoir pris connaissance de l’avertissement relatif
au traitement automatisé d’informations nominatives et aux fausses déclarations.
Signature
(1) Cocher la case correspondante
(2) préciser le contenu de la décision juridique
Document mis à jour le 01/10/2007