imprime demande sortie territoire

N°_____
DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE DU TERRITOIRE
POUR LES ENFANTS FRANÇAIS DE MOINS DE 18 ANS
Mairie de Cavaillon
(demandeautoosoritesignparentet2mineurs)
Je soussigné(e) Nom : ______________________________Prénom : __________________________
(Nom de naissance) (Prénom usuel)
né(e) le : _________________________________
à :________________________________________
Demeurant à : ________________________________________________________________________
N° CNI : ____________________________ Délivrée le __________________ à _______________
Agissant en qualité de (1) : père,
Situation : marié(e)
veuf(ve)
non marié(e)
mère,
célibataire
concubinage
tuteur,
séparé(e) divorcé(e)
Sollicite et autorise la délivrance d’une autorisation de sortie de territoire pour :
1er mineur
Nom : ________________________________________
Nom d’usage:________________________
Prénom(s) : ___________________________________
Sexe : Masculin
Féminin
Date de naissance : __________________________ Lieu de naissance : ______________________
N° CNI : ____________________________ Délivrée le __________________ à _______________
2ème mineur
Nom : ________________________________________ Nom d’usage : _______________________
Prénom(s) : ___________________________________ Sexe : Masculin
Féminin
Date de naissance : ______________________________ Lieu de naissance : _________________
N° CNI : ____________________________ Délivrée le __________________ à _______________
Adresse du (des) mineur(s) (si différente du demandeur) :_________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Identité de l’autre parent : Nom :_________________________ Prénom : ________________________________
Date de naissance : ______________________________
Lieu de naissance : ________________________
POUR SE RENDRE (2)___________________________________________________________________
DU________________________________ AU ______________________________________________
Seul(s)
Accompagné(s) de :_____________________________________________________
Je déclare et certifie sur l’honneur (1) :
Avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce(s) mineur(s)
Etre investi du droit de garde de ce(s) mineurs, avoir fourni les papiers nécessaires à ma situation
Exercer la tutelle
Que le(les) mineur(s) n’est(ne sont) pas frappé(s) d’une mesure d’interdiction de sortie de
territoire.
Eventuellement : Signature de l’autre
parent,
Fait à Cavaillon, le ________________________
Signature du demandeur
Fait à_________________ le _____________
Cocher la case correspondante
(2) Préciser le pays de destination
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévus par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau
code Pénal.
(1)