PROGRAMMES COYOTE / COYOTE PROGRAMS

YMCA Kanawana
1440 Stanley Street, 1st floor
Montreal, Quebec H3A 1P7
(514) 849-5331, poste 1524
[email protected]
PROGRAMMES COYOTE / COYOTE PROGRAMS
Morgan Arboretum
Kahnawake
Information du PARTICIPANT / PARTICIPANT information
M
NOM / NAME:
NOM DE FAMILLE / LAST NAME
PRÉNOM / FIRST NAME
Autre
F
ÂGE /
AGE
DATE DE NAISSANCE / DATE OF BIRTH
J/D-M/M-AA/YY
Langue de correspondance / Language of correspondence
Français / French
N.A.M. / Medicare Number:
Anglais / English
Expiration:
Participants hors du Québec/ Out of province participants
Type d’assurance médicale et numéro de police/
Medical insurance policy name and number :
Expiration:
B. PARENT – INFORMATION (si applicable, if
applicable)
A. PARENT – INFORMATION
NOM /
NAME:
Titre/ Title :
(Adresse du participant/
Participant address)
NOM / NAME:
ADRESSE /
ADDRESS:
ADRESSE /
ADDRESS:
Tél bur. / Work phone:
Tél. rés. / Home
phone:
Tél bur. / Work
phone:
Tél. cell. / Mobile:
Tél. cell. / Mobile:
Tél. rés. / Home phone:
Titre/
Title :
(Adresse du participant/
Participant address)
Courriel / Email:
Courriel / Email:
N.B. Le YMCA Kanawana privilégie l’utilisation de la communication électronique avec les parents. SVP, assurez-vous d’inscrire une adresse
électronique valide que vous consultez régulièrement. YMCA Kanawana favors the use of electronic communication as the preferred form of
contact with parents. Please make sure to enter a valid email address which you check regularly.
CONTACTS EN CAS D’URGENCE AUTRES QUE LES PARENTS / EMERGENCY CONTACTS OTHER THAN PARENTS
SVP, inscrire les coordonnées de deux personnes locales qui pourraient être jointes facilement en cas d’urgence Please indicate two local
emergency contacts who are easily reachable.
Nom / Name:
Lien / Relationship:
Tél. Jour / Day
Tél. Soir / Evening
Nom / Name:
Lien /
Relationship:
Tél. Jour /
Day:
Tél. Soir /
Evening:
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ALLERGIES / ALLERGIES
Fiche médicale / Medical form
Le participant souffre de / The participant suffers from:
Autre / Other
Allergies – Type:
Aliments / Food
Spécifier / Specify
Insectes / Insects
Spécifier / Specify
Médicaments / Medication
Intolérance alimentaire/ Food
sensitivity or intolerance
Spécifier / Specify
Spécifier / Specify
VACCINS / VACCINATIONS
Fiche médicale / Medical form
Les vaccins du tétanos sont-ils à jour? / Is the tetanus shot up to date?
Oui / Yes
Non / No
BESOINS PARTICULIERS / SPECIAL NEEDS
Fiche médicale / Medical form
Le participant est il atteint d’une des conditions suivantes? Does the participant live with any of these conditions?
Syndrôme d’Asperger/ Asperger syndrome
Dépression / Depression
Déficit de l’attention et hyperactivité / ADD/ADHD
Trouble d’alimentation / Eating disorder
Fumeur / Smoker
Autre / Other (Veuillez spécifier / Please specify):
Comment pouvons-nous le mieux aider le participant si des problèmes surviennent? /
How can we best support the participant should these issues arise?:
Fiche médicale / Medical form
Le/la participant(e) prend le(s) médicament(s) suivant(s) / The participant takes the following medication(s):
Raison /
Nom du médicament / Name of medication:
Reason:
Dose:
Fréquence / Frequency:
Commentaire / Comment:
Raison /
Reason:
Nom du medicament / Name of medication:
Dose:
Fréquence / Frequency:
Commentaire / Comment:
REMARQUES ET INSTRUCTIONS PARTICULIÈRES / REMARKS AND SPECIAL INSTRUCTIONS:
BLESSURES ET AUTRES SITUATIONS MÉDICALES / INJURIES AND OTHER HEALTH ISSUES
Fiche médicale / Medical form
Le participant souffre ou a souffert de l’un des suivants : / The participant suffers or has suffered from one of the following:
Problèmes cardiaques / Heart problems
Diabètes / Diabetes
Épilepsie / Epilepsy *
Asthme / Asthma*
Si oui/if
yes :
Si oui/if
yes :
Problèmes respiratoires / Respiratory problems
Problèmes de dos / Back problems
Autres / Others (Veuillez spécifier / Please specify):
* SVP précisez la sévérité de l’atteinte, la fréquence des symptômes, les traitements et toute autre information pertinente / Specify the severity
and frequency of symptoms, the treatments, and any other pertinent information:
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Je, soussigné, comprends et accepte les faits suivants :
1.
J’autorise le YMCA à utiliser les photos prises lors des activités pour la promotion de celle-ci.
2.
Si le participant a été exposé à une maladie contagieuse, je dois informer le YMCA Kanawana sans délai.
En cas d’urgence et après avoir tenté de joindre les parents :
1.
Le YMCA Kanawana pourra retenir les services d’un médecin ou d’un dentiste afin qu’ils procèdent au besoin à une anesthésie, à une intervention
chirurgicale ou à un traitement, pour le participant durant son séjour au camp.
I, the undersigned, understand and agree to the following:
1.
I authorize the YMCA to use pictures taken during activities for promotional purposes.
2.
I will inform YMCA Kanawana immediately if the participant has been exposed to any contagious illness prior to camp.
In the case of an emergency and having first attempted to reach the parents:
1.
YMCA Kanawana will seek a physician or dentist to administer anaesthesia, perform surgery, or treat your child during his / h er stay at camp, as
needed.
Jai lu et j’accepte les conditions pré-citées / I have read and agree to the conditions listed above.
FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET D’ACCEPTATION DES RISQUES /
ACKNOWLEDGEMENT AND ASSUMPTION OF RISK FORM
Veuillez prendre connaissance et signer afin de participer au programme d’expédition au Y Kanawana / Please read carefully and sign in order to
participate in a canoe tripping expedition program at Y Kanawana.
INFORMATION SUR LES RISQUES INHÉRENTS / INFORMATION ON INHERENT RISKS
Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font partie du programme du Y Kanawana. Les risques du club à laquelle je vais participer
sont, de façon plus particulière, mais ne se limitent pas à: / The inherent risks to the Coyote in which I will participate are, in particular, but not limited to:

Blessures dues à des chutes ou autres mouvements,(entorse, foulure, fracture, blessures à la tête, etc.); / Injuries due to falls or other movements,
(sprain, strain, fracture, head injury, etc.);

Blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.); / Injuries with blunt or sharp object s (branches, equipment, etc.);

Exposition à la température (froid, hypothermie, etc); Exposure to the weather (cold, hypothermia, etc.);

Blessures résultant d’un contact accidentel ou non entre les individus; / Injuries resulting from contact (accidental or otherwise) between individuals;

Allergies (alimentaires, insectes, crème solaire, chasse-moustique) / Allergies (food, insects, sunscreen, bug repellent);

Contact avec l’eau ou noyade (lors d’activités aquatiques) / Contact with water or drowning (during water activities);
 Brûlures ou troubles dus à la chaleur(hyperthermie, coup de chaleur, etc) / Burns and / or other heat induced injuries (hyper thermia, heat stroke, etc).
POLITIQUE DE REMBOURSEMENT / REFUND POLICY
Un remboursement sera accordé sur demande écrite avant le premier jour du programme. Aucun remboursement ne sera effectué pour des journées manquées par
le participant. Des frais administratifs de 50 $ seront exigés sur tout remboursement. Un remboursement pourra être accordé après le début du programme
seulement pour des raisons médicales. Le remboursement sera accordé au prorata du nombre de semaines écoulées lors de la réception de la demande d'annulation
en plus des frais administratifs de 50 $. Pour recevoir un remboursement pour des raisons médicales, le participant devra pré senter un billet médical attestant de
son incapacité à reprendre ses activités de ski ou de planche à neige pour la durée de la saison. Des frais de 15 $ s'appliqueront à tout paiement sans provision (par
chèque ou carte de crédit). /
Refunds will only be issued upon receipt of a written request, prior to the first day of the program. No reimbursement will be issued for days missed by participants. A
$50 administrative fee will be charged for all refunds issued. For medical reasons only, may participants receive a reimbursement after the start of the program.
Reimbursements will be made on a prorated basis based on the number of weeks completed from the time the request is received plus the $50 administrative fee. To
receive a reimbursement for medical reasons, participants must send us a doctor's note indicating that the participant is una ble to ski or snowboard for the duration of
the season. A $15 fee will apply for all refused payments (cheque or credit card).
CONSENTEMENT / CONSENT
J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je cer tifie ne pas avoir délibérément omis de
renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fic he est confidentielle et vise à mieux
planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra au Y Kanawana de dresser un profil de sa clientèle. Ayant pris
connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais av oir été informé(e) sur les risques
inhérents aux activités et je confirme que le participant est en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUS E ET EN ACCEPTANT
LES RISQUES que peut comporter ce séjour ou cette activité. Je confirme que le participant s’engage aussi à jou er un rôle actif dans la gestion de ces risques en
adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le guide se réserve le droi t d’exclure toute personne qu’il juge
représenter un risque pour elle(lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il est possible qu’on me demande à moi ou au participant de quitter la présente
activité pour un motif ou pour un autre. /
I hereby certify that the information contained in this registration package is, to the best of my knowledge, exact and accurate. I further certify that no information,
pertinent or not, to the health profile of the participant was deliberately omitted. I am aware that the information contained in this registration package is confidential
and will be used to better plan and supervise the safety of the activities in which the camper will participate and will allow Y Kanawana to establish a profile of its
participants. Having taken cognizance of these risks and having had the opportunity to discuss them with a person responsible for the activity, I acknowledge that I was
informed about the inherent risks to the activities and that I confirm that the participant is able to participate in the activity or the stay WILLINGLY AND I ACCEPT ANY
AND ALL RISKS THAT such an activity or stay can present. I also confirm that the participant will play an active role in risk management by adopting preventive
behaviours with regards to the safety of the participant, and the safety of the other persons. Kanawana guides reserve the right to exclude any person deemed to be a
risk to himself / herself or to the rest of the group. I understand that the participant may be asked leave the present activity for any reason whatsoever.
SIGNATURE
Nom du parent / tuteur (si applicable) /
Parent’s / Guardian’s name (if applicable)
Signature:
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Date:
MODES DE PAIEMENT / PAYMENT OPTIONS – COYOTE CLUB
Programme COMPLET/ COMPLETE Program
OPTION 1:
OPTION 2:
Total: 460 $ + tax
Mode de paiement /
Payment mode
Paiement complet à l’inscription / Payment in full upon registration
Acompte 225 $ (+tx) & 225 $ (+tx) dû avant le début du programme /
Deposit now of $225 (+tx) & $225 (+tx) due before the start of the program
VISA
# CARTE / CARD #:
MASTERCARD
CHÈQUE
EXP:
En cliquant ici je confirme ma signature/ By checking this box, I am confirming my signature.
Programme d’une saison / One season program
OPTION 1:
OPTION 2:
Total: 255 $ + tax
Mode de paiement /
Payment mode
Paiement complet à l’inscription / Payment in full upon registration
Acompte 125 $ (+tx) & 125 $ (+tx) dû avant le début du programme /
Deposit now of $125 (+tx) & $125 (+tx) due before the start of the program.
VISA
# CARTE / CARD #:
MASTERCARD
EXP:
En cliquant ici je confirme ma signature/ By checking this box, I am confirming my signature.
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CHÈQUE