MODULE 1 Enseigner et apprendre l`EBM durant les visites du service

MODULE 1
Enseigner et apprendre l’EBM
durant les visites du service
Bienvenue au module 1 du cours EBM formation des formateurs.
Dans ce module, vous apprendrez comment enseigner l’application de la
médecine fondée sur les preuves à la prise en charge clinique des patients
durant les visites du service.
A gauche de l’écran, vous trouverez la grille d’orientation qui vous permet
d’accéder rapidement aux diapositives du module.
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Objectifs d’apprentissage
A la fin de ce module, vous serez capable de
1.
Mettre en évidence les lacunes de connaissance des
médecins en formation et enseigner la formulation d’une
question structurée (donner une « ordonnance
d’éducation »)
2.
Demander aux médecins en formation de décrire
comment ils vont procéder pour identifier les meilleures
preuves pour répondre à la question
3.
Démontrer (et faire démontrer par les médecins en
formation) comment utiliser le jugement clinique pour
déterminer dans quelle mesure les preuves de la
recherche peuvent être appliquées à la prise en charge
d’un patient spécifique
L’objectif de ce module est de vous familiariser avec les occasions
d’enseignement qui se présentent durant les visites du service pour enseigner
l’application de l’EBM dans la pratique clinique.
Il vous permettra d’identifier les lacunes de connaissance et de distribuer des
questions sous la forme d’“ordonnance d’éducation” aux médecins en formation
durant les visites du service.
Il vous aidera à guider les médecins en formation, à trouver des preuves
pertinentes et à les évaluer.
Il vous montrera également comment enseigner aux médecins en formation
l’application de ces preuves à un patient spécifique.
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Occasions d’enseignement
Visite du service
Journal club
Enseignement et évaluation clinique des
médecins en formation
Consultation ambulatoire
Colloque clinique (morbidité/ mortalité/
transmission de dossiers)
Audit
Les médecins formateurs peuvent enseigner aux médecins en formation
comment intégrer les preuves issues de la recherche dans la pratique clinique au
moyen d’études et de revues systématiques durant leur activité clinique
courante.
Les occasions d’enseignement peuvent être créées durant les visites du service,
le journal club, l’évaluation clinique des médecins en formation, les consultations
ambulatoires, les discussions de cas, les colloques de morbidité/mortalité, et les
audits cliniques.
Dans ce module, vous apprendrez comment enseigner l’intégration de l’EBM
dans la prise en charge clinique, lors des visites du service.
3
Occasions d’enseignement pour intégrer les étapes de l’EBM
dans la pratique clinique
Etapes de l’EBM
Occasions
d’enseignement
Formulation Recherche
des
des
questions
preuves
Évaluation Intégration
critique
des preuves
au scénario
clinique
Changement
de pratique
Visite du service
+++
(+)
+
++
+
Journal club
+
+
+++
+
+
Enseignement et
évaluation clinique
++
(+)
++
+++
+
Consultation
ambulatoire
+++
(+)
++
++
+
Colloque clinique
+++
(+)
+
++
+
Audit
++
(+)
++
+
+++
Chaque contexte clinique offre des occasions pour enseigner l’intégration des 5
étapes de l’EBM, comme présenté dans le module d’introduction de ce cours.
Les visites du service conviennent spécialement pour aider les médecins en
formation à identifier leurs lacunes de connaissance et les amener à rechercher
activement des réponses.
Elles permettent au médecin formateur d’aider les médecins en formation à
formuler une question et de les guider dans la recherche des preuves à l’aide
des termes de recherche adéquats dans des bases de données appropriées.
Lorsque c’est possible (par ex. le documentaliste médical est présent lors des
visites), les preuves sont obtenues à la fin des visites et évaluées quant à leur
validité.
Dans les situations où l’on sait qu’il existe des preuves de bonne qualité, il faut
également saisir l’occasion pour aider le médecin en formation à évaluer si ces
preuves peuvent être utilisée pour la prise en charge d’un patient particulier.
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Visite du service de gynéco-obstétrique,
intégrant une approche EBM
Participants: obstétricien senior, médecins juniors, sagefemme cadre, infirmiers, documentaliste médical (dans
le cas où l’équipe dans laquelle vous travaillez ne
correspond pas à celle décrite, vous pouvez consulter
les astuces à la fin de ce module)
Déroulement
o Session de transmission des dossiers
o Visite du service
o Session de conclusion
Les visites des services font inévitablement partie de la pratique clinique. Chaque
visite de service diffère d’une autre selon la spécialisation clinique, mais toutes
les visites ont certains points communs.
Elles se font généralement en présence d’un médecin senior, de médecins
juniors, de sages-femmes ou d’infirmiers et d’un documentaliste médical (dans
les cas de visites intégrant une approche EBM).
Elles débutent généralement par une session préliminaire de transmission des
dossiers où l’équipe précédente informe l’équipe suivante du statut clinique des
patients et des plans de traitement.
Cette session préliminaire est suivie par la visite du service où l’enseignant mène
l’évaluation clinique des patients et prend des décisions concernant les examens
et traitements futurs, basées sur les résultats cliniques et de laboratoire.
Dans le cas des visites de service intégrant une approche EBM s’ajoute une
session de conclusion, où les preuves obtenues sont évaluées et leur
applicabilité au patient est discutée.
Si votre contexte clinique n’est pas semblable à celui décrit ici, vous pouvez
utiliser le lien pour des astuces pour l’adapter à votre situation.
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Cas présenté
Est-ce que l’administration de corticostéroïdes
à une femme enceinte de 28 semaines en
phase d’accouchement prématuré va réduire
le risque de syndrome de détresse respiratoire
chez le nouveau-né?
L’effet sera-t-il le même chez une femme
enceinte de 34 semaines dans la même
situation?
La question clinique discutée dans ce cas porte sur l’administration de
corticostéroïdes à une femme enceinte de 28 semaines en phase
d’accouchement prématuré pour réduire le risque de syndrome de détresse
respiratoire chez le nouveau-né et si l’effet est le même chez une femme
enceinte de 34 semaines dans la même situation.
Le risque de base de syndrome de détresse respiratoire est beaucoup plus élevé
après 28 semaines qu’après 34 semaines.
C’est une bonne occasion pour expliquer l’impact de la prévalence de base d’une
maladie sur le nombre de sujets à traiter.
Nous suggérons une prévalence de 50% à 28 semaines et de 10% à 34
semaines, et un risque relatif pour les corticostéroïdes de 2.
Le nombre de femmes à traiter à 28 semaines pour prévenir un cas de syndrome
de détresse respiratoire est de 4, comparé à 20 à 34 semaines.
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Clip vidéo
Vidéo de 3 min d’une discussion entre le
formateur et l’étudiant durant une visite
de service
La vidéo suivante montre une visite du service qui répond à la question posée
dans la diapositive précédente.
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Session préliminaire de transmission
des dossiers
1.
Pour élaborer des questions, sélectionnez des sujets pour
lesquels il existe de bonnes preuves pour répondre à la question
2.
Posez des questions générales et spécifiques pour identifier les
lacunes de connaissance du médecin en formation (video)
3.
Aidez-le à formuler des questions structurées et spécifiques en
utilisant le format PICO (video)
4.
Donnez-lui une « ordonnance d’éducation »
http://www.cebm.net/?o=1036
o
o
o
5.
Fixez un délai
Désignez une personne responsable
Assurez un suivi et fermez la boucle d’enseignement
Guidez le médecin en formation pour qu’il donne au
documentaliste médical des termes de recherche appropriés
pour des bases de données pertinentes (video)
Discutons maintenant de ce qui peut se passer dans la session préliminaire de
transmission des dossiers, sur la base de l’exemple vidéo que nous venons de
voir.
Vous, en tant que médecin formateur, savez qu’il existe de bonnes preuves sur
l’utilisation des corticostéroïdes chez les femmes enceintes en travail prématuré,
à 28 semaines de gestation, et son rôle dans la réduction du risque de syndrome
de détresse respiratoire chez les nouveau-nés. Vous identifiez des lacunes de
connaissance en demandant au médecin en formation: “Quelles sont les
interventions à disposition pour le travail prématuré et quelle est leur efficacité
quant au résultat sur le nouveau-né?” Si le médecin en formation n’est pas
certain de la réponse, vous pouvez l’aider à formuler une question spécifique en
utilisant le format PICO pour évaluer l’efficacité des corticostéroïdes.
Cette structure peut être utilisée comme “ordonnance d’éducation” qui peut être
rapidement donnée à un médecin en formation pour qu’il assure un suivi lorsqu’il
en aura l’opportunité dans son emploi du temps chargé. Vous fixez un délai (en
tenant compte de l’urgence du problème clinique) et spécifiez qui est
responsable pour y répondre. Un exemple d’ordonnance d’éducation est
disponible, en anglais, sur le site: www.cebm.utoronto.ca/doc/edupres.
Vous pouvez aider le médecin en formation à identifier les termes de recherche
en utilisant PICO pour les recherches dans les bases de données pertinentes. Le
documentaliste médical peut immédiatement commencer la recherche en
utilisant un ordinateur dans la salle de réunion ou se rendre à la bibliothèque à la
fin de la visite du service pour obtenir les preuves.
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Visites du service
Méthodes 1 – 5 sur la diapositive précédente
6.
Apprendre aux médecins en formation à décider si les
recommandations et les preuves récentes sont
applicables à la prise en charge d’un patient spécifique
(video)
7.
Evaluez l’urgence de la situation clinique et aidez le
médecin en formation à déterminer si les patients sont
prioritaires et nécessitent une prise en charge
immédiate ou s’ils peuvent attendre la recherche des
preuves récentes (video)
Un ou deux patients sont sélectionnés par l’enseignant pour permettre au
médecin en formation de démontrer si les recommandations cliniques ou les
preuves disponibles peuvent être appliquées au patient.
On peut demander au médecin en formation de comparer les caractéristiques du
patient spécifique et ses risques de base avec les critères d’inclusion et
d’exclusion de l’étude ou de la revue qui a été réalisée.
On peut ensuite discuter de l’adéquation de l’utilisation des corticostéroïdes chez
le patient, de ses préférences et de la nécessité d’évaluer les résultats.
Le médecin formateur devrait être capable d’évaluer l’urgence avec laquelle le
patient doit être pris en charge.
Dans les cas d’urgence, il devra enseigner au médecin en formation que le
patient doit être pris en charge de manière habituelle, selon les
recommandations locales en vigueur ou sa propre expérience.
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Session de conclusion
A lieu dans une salle d’enseignement
Les preuves obtenues par le documentaliste médical
pour répondre aux questions posées sont évaluées par
le médecin en formation avec l’aide du formateur
(Video)
Toute différence avec la pratique courante est examinée
par le médecin en formation en considérant la possibilité
de changer la pratique au niveau de l’organisation
La session de conclusion offre l’occasion pour le médecin formateur et le
médecin en formation d’évaluer en détail la qualité des preuves obtenues après
la visite du service.
Ici, le documentaliste médical a effectué une recherche rapide et a identifié les
preuves pertinentes. Il faut encourager le médecin en formation à évaluer la
pratique courante en tenant compte de ces nouvelles preuves.
Si on ne trouve pas de preuve à ce moment là, le médecin en formation peut
effectuer une recherche plus détaillée plus tard et présenter les résultats lors
d’un journal club ou d’un colloque clinique.
Il est probable que de nombreuses preuves seront jugées valides et applicables,
mais pas toutes ne nécessitent une mise en pratique. Dans de nombreux cas,
les nouvelles preuves confirmeront l’adéquation de la pratique existante. Dans ce
cas, il est important de trouver des moyens pour maintenir la pratique courante.
Cependant, lorsque les nouvelles preuves requièrent une correction de la
pratique existante, des changements seront nécessaires au niveau de
l’organisation. On devrait encourager les médecins en formation à identifier quels
changements potentiels peuvent être introduits dans l’organisation, après avoir
pris en compte les problématiques locales.
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Résumé
Qu’avez-vous appris?
Comment donner aux médecins en formation une
« ordonnance d’éducation »
Les preuves peuvent être obtenues en temps réel pour
être discutées à la fin de la visite du service ou plus tard
pour être discutées lors d’un journal club ou d’un
colloque clinique
L’évaluation des preuves et leur intégration dans la
pratique peuvent être réalisées lors de la session de
conclusion
En résumé, durant ce module, nous avons appris:
Comment donner aux médecins en formation une « ordonnance d’éducation »
Que les preuves peuvent être obtenues en temps réel pour être discutées à la fin
de la visite du service ou plus tard pour être discutées lors d’un journal club ou
d’un colloque clinique
Que l’évaluation des preuves et leur intégration dans la pratique peuvent être
réalisées lors de la session de conclusion
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Astuces
Si vous désirez faire participer activement les infirmiers de
votre équipe, vous pouvez:
Diriger leur attention vers la littérature professionnelle
pertinente
Leur expliquer le schéma PICO pour un cas donné
pertinent pour les soins infirmiers
Leur expliquer l’importance de l’EBM lors d’une session
séparée
Parler avec l’infirmier-chef
Leur offrir aussi l’occasion de répondre aux questions,
pour éviter que les mêmes 2 ou 3 seniors dominent la
discussion
PAS DE VOIX AUDIO
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