CONTRAT COLLECTIF D`ASSURANCE FRAIS MEDICAUX

CONTRAT COLLECTIF D’ASSURANCE FRAIS MEDICAUX
BOURSIERS, PPPN’s, PARTICIPANTS DE VOYAGES D’ETUDES/CONFERENCES,
EXPERTS/CONSULTANTS SOUS EXECUTION NATIONALE ET TITULAIRES D ‘UN
CONTRAT DE SERVICE
QUESTIONS FREQUEMMENT POSEES
Ce carnet donne un résumé des questions fréquemment posées et s’adresse aux boursiers
couverts par l’assurance susmentionnée.
Dans les questions et les réponses, nous nous référons aux “boursiers”, mais l’information
s’applique également à toutes les autres catégories susmentionnées.
1.
Quand est -ce que la couverture commence et prend fin?
La couverture commence à la date de début de votre bourse. Les garanties restent
acquises pendant toute la durée de votre bourse, ci-inclus le dernier jour pour lequel un
salaire est dû.
2.
Qui est couvert par le contrat collectif d’assurance médicale?
Seulement le boursier est couvert par le contrat collectif d’assurance médicale ; vos
dépendants ne sont pas couverts par le contrat.
3.
Qu’est-ce que c’est la couverture de frais médicaux ?
Le contrat collectif d’assurance de frais médicaux prévoit le remboursement des frais pour
soins médicaux, dentaires et d’hospitalisation jusqu’à un maximum de USD 10.000/USD
15.000/USD 25.000/USD 50.000 par boursier (le maximum dépend de la couverture choisie
par l’organisation) pendant une période de 12 mois consécutifs et il est soumis aux
limitations suivantes :
1) Remboursement à 100% des frais pour soins médicaux prescrits par un médecin
qualifié. Les frais d’hospitalisation suivants sont également remboursés à 100% :
chambre et repas (remboursement maximum : le prix pour une chambre à deux
ou plusieurs lits)
services infirmiers de caractère général
usage des salles d’opération et du matériel
usage des salles de réanimation et du matériel
analyses de laboratoire
examens radiographiques
médicaments et produits utilisés pendant la période d’hospitalisation
Les premiers US$ 10 des frais médicaux encourus ne sont pas remboursables (pour
chaque période de 12 mois à la date de début de la couverture)
2) Les soins médicaux suivants sont sujets à certaines limitations :
Traitement dentaire : Les frais de traitement dentaire , soins périodontiques,
couronnes, bridges et autres appareils dentaires ainsi que les frais de traitement
orthodontique dentaire et facial sont remboursables jusqu’à un maximum de US$ 600
par personne assurée et par période de 12 mois consécutifs.
Examens et traitements spéciaux :
a) Les frais de traitement psychiatrique, y compris les frais de traitement
psychoanalytique, ne sont remboursables que si l’intéressé est traité par un
psychiatre. Les frais de traitement psychiatrique ne sont remboursables qu’à 50%
et jusqu’à un maximum de US$ 600 et de 50 consultations par personne assurée
par période de 12 mois consécutifs.
b) Les frais de traitement radiologique ne sont remboursables que si le traitement est
effectué à la demande du médecin traitant.
c)
4.
Les frais relatifs au déplacement ou au transport par ambulance ou par d’autres
moyens sont remboursables à condition qu’un service d’ambulance professionnel
effectue le déplacement ou le transport entre le lieu où l’intéressé a eu l’accident
ou est tombé malade et le premier hôpital où il est traité.
En cas d’urgence ou de maladie grave, le transport spécial de l’assuré, les frais
de la personne accompagnante ou surveillante seront remboursés jusqu’à un
maximum de US$ 7.500 (pour la couverture avec un plafond général de US$
50.000 , le maximum s’élève à US$ 10.000). En outre, les préparations et le
rapatriement du corps sont remboursables à concurrence d’un maximum de US$
7.500.
Quels frais médicaux ne sont pas couverts par le contrat ?
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Appareils de prothèse auditive ;
Lunettes/lentilles ;
Les examens des yeux en vue de la prescription de verres correctifs ;
Examens médicaux préventifs effectués périodiquement ;
Les cures de rajeunissement et les traitements esthétiques. Pourtant, une
intervention de chirurgie esthétique suite à un accident survenu pendant la
période assurée est couverte ;
Les conséquences de maladies ou d’accidents résultant d’une action délibérée et
intentionnelle de l’assuré telle que la tentative de suicide ou la mutilation
volontaire ;
Les conséquences de blessures ou de lésions provenant de courses de
véhicules à moteur et de compétitions dangereuses impliquant le pari ;
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5.
Les conséquences d’insurrections ou d’émeutes si, en y prenant part, la
personne assurée a commis une infraction aux lois en vigueur ; les
conséquences de la participation à des rixes, sauf en cas de légitime défense.
Les conséquences directes ou indirectes d’explosions, de dégagement de
chaleur ou d’irradiation produit par transmutation du noyau de l’atome ou par
radioactivité ou résultant de rayonnements produits par l’accélération artificielle
des particules nucléaires.
Les accidents de la navigation aérienne ne sont couverts que si la personne
assurée se trouver à bord d’un avion muni d’une licence valable de navigabilité et
conduit par une personne possédant un brevet de pilot pour le type d’avion en
question.
Quand est -ce qu’un règlement direct est appliqué ?
En cas d'hospitalisation, p.ex. une admission à l’hôpital avec au moins un séjour d’une nuit,
Vanbreda International peut établir une procédure de paiement direct à l'hôpital. A cet effet,
l’hôpital est prié de communiquer le diagnostic, le traitement prévu, la date d'admission, la
durée de l'hospitalisation et le détail des frais par traitement.
Une fois que l’hôpital a été choisi, nous vous prions de nous en informer avant
l’admission à l’hôpital.
Si le diagnostic et le traitement sont couverts par les conditions et les modalités du contrat
et les frais médicaux sont considérés comme raisonnables et usuels, Vanbreda International
enverra une lettre de prise en charge à l’hôpital.
Le paiement sera effectué directement à l'hôpital par Vanbreda International , ce qui
implique que seulement le reste est à votre charge. Le décompte correspondant vous
informera du montant du reste à payer.
Les frais ambulatoires doivent d'abord être réglés par vous et ensuite vous pouvez en
demander le remboursement au moyen du formulaire de demande de remboursement, des
factures originales et détaillés, d’un preuve de paiement et – si c’est possible – d’un rapport
médical détaillé.
6.
Remboursements
Vous pouvez soumettre des demandes de remboursement de frais médicaux, dentaires et
d’hospitalisation au moyen du formulaire que vous trouvez en annexe. Veuillez remplir ce
formulaire et l’envoyer à l’adresse suivante:
Vanbreda International, PO Box 69, B-2140 Antwerpen, Belgium
Veuillez soumettre la demande de remboursement à Vanbreda International ensemble avec
une copie de la lettre de garantie, le diagnose, les factures médicales, chirurgicales,
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pharmaceutiques et d’hospitalisation et la preuve d’un remboursement effectué par un autre
assureur (inclusif le détail des remboursements effectués).
Si vos dépenses sont déjà couvertes par un autre régime de sécurité sociale, les
remboursements de Vanbreda International seront effectués sur base des frais effectivement
engagés et les rembou rsments obtenus par l’autre régime de sécurité sociale. Nous vous
conseillons de toujours garder une copie des factures.
De l’information confidentiel peut être envoyé sous pli fermé au médecin-conseil de
Vanbreda International qui ne communiquera à notre centre de remboursement que cette
information nécessaire pour effectuer le remboursement de la demande de remboursement.
7.
Comment et quand le rembourserment sera-t-il effectué?
Le remboursement est effectué en USD par cheque deux semaines après réception de
toutes les pièces nécessaires.
La conversion des frais médicaux encourus dans une monnaie autre que USD sera faite au
taux de change utilisés pour les programmes des Nations Unies en vigueur au moment où la
demande de remboursment a été signée.
8.
Comment contacter Vanbreda International?
Vous pouvez contacter le centre de remboursement de Vanbreda International pour des
questions concernant la couverture et le remboursements des frais médicaux:
Tel: 0032 3 217 69 65
Fax:0032 3 663 28 10
Email: [email protected]
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