Endométriose pelvienne tumorale sous

Endométriose pelvienne tumorale sous-péritonéale
O. Camagna et P. Madelenat
La prévalence de l’endométriose pelvienne tumorale sous péritonéale (EPTSP) est de 10 %.
La localisation la plus fréquente intéresse la cloison recto-vaginale. La symptomatologie douloureuse n’est pas constante. Sa prévalence et son intensité sont probablement liées à la profondeur de l’infiltration de l’espace sous-péritonéal. L’examen clinique doit être réalisé de préférence pendant les règles et permet d’évoquer habituellement le diagnostic. La spécificité de
l’IRM est excellente pour les localisations sur la cloison recto-vaginale et les utérosacrés. Elle
est moins bonne en cas d’infiltration rectale et non encore validée pour les localisations urinaires. L’échoendosonographie anorectale a une excellente spécificité en cas d’atteinte digestive. Le traitement habituellement chirurgical et multidisciplinaire est guidé par le bilan paraclinique.
INTRODUCTION
EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire
L’endométriose externe est définie par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité
utérine et du myomètre. Ce diagnostic nécessite
la présence ectopique conjointe d’un épithélium
endométrial et d’un chorion cytogène à l’examen
histologique. Sa prévalence est estimée à 10 %
(4 à 20 %) chez les patientes en âge de procréer (1-5), à 20 % (2,1 à 78 %) en cas d’infertilité (4) et à 25 % (4 à 82 %) en cas d’algies pelviennes (1, 4, 6). L’endométriose sous-péritonéale
peut être à l’origine de lésions tumorales pelvipérinéales : elle est définie par l’infiltration de
l’espace sous-péritonéal sur plus de 5 mm en profondeur par du tissu endométrial (7-9). Sa prévalence, étudiée par Koninckx sur une série de
1 252 cœlioscopies réalisées pour douleurs pelviennes associées ou non à une infertilité serait de
16,8 % en présence de douleurs, de 5,8 % en cas
d’infertilité et de 26,3 % en cas d’association des
deux (10). La plus fréquente des localisations
sous-péritonéales serait la cloison recto-vaginale (8, 9, 11), mais il n’existe pas de consensus
sur ce point (12).
Le maître symptôme de l’endométriose sous-péritonéale est la douleur dont l’intensité et la prévalence pourraient dépendre de la profondeur
d’infiltration (8, 9). La symptomatologie de l’endométriose de la cloison recto-vaginale associe
des douleurs « gynécologiques » (dysménorrhée,
dyspareunie profonde, douleurs pelviennes chroniques) et un syndrome rectal (douleurs à irradiation anale, rectorragie, dyschésie, épreintes
cataméniales). En cas d’infiltration isolée des
ligaments utérosacrés, la dyspareunie perturbant
la vie sexuelle est au premier plan, associée à
une dysménorrhée importante et des douleurs
pelviennes chroniques (13, 14). En cas de dyspareunie profonde, on peut trouver une infiltration isolée du vagin (15). Les atteintes urétérales
sont paucisymptomatiques et seulement 15 % des
patientes présentent des lombalgies ou une hématurie micro- ou macroscopique (16), mais en cas
d’endométriose vésicale, on peut retrouver des
cystalgies, des pollakiuries et des hématuries
menstruelles (17-23), fréquemment associées à
une localisation à la cloison recto-vaginale pour
Donnez (24). L’association à l’infertilité des loca-
450
Pelvi-périnéologie
lisations sous-péritonéales est moins évidente,
mais les résultats sur la fertilité de l’excision des
lésions d’endométriose profonde sont en faveur
d’une relation de cause à effet (13, 11, 25-30).
Fauconnier a réalisé une étude rétrospective
sur 225 patientes opérées pour douleurs pelviennes chroniques et ayant au moins une localisation d’endométriose profonde visualisée en
cœlioscopie (31). Il analyse les relations entre les
symptômes et la localisation d’implants profonds endométriosiques : la fréquence du symptôme « dysménorrhée sévère » augmente en cas
d’adhérences du cul-de-sac de Douglas et
diminue avec l’augmentation de la parité ; la dyspareunie est plus fréquemment retrouvée en cas
d’infiltration des ligaments utérosacrés et moins
fréquente en cas d’infiltration vésicale ; les douleurs pelviennes chroniques indépendantes du
cycle sont plus fréquentes en cas d’envahissement digestif et moins fréquentes en cas de
patientes traitées pour infertilité ; la fréquence des
dyschésies menstruelles augmente en cas d’infiltration vaginale ; la fréquence des signes d’irritation urinaire augmente en cas d’infiltration vésicale et diminue en cas d’indice de masse corporel
bas ; les symptômes gastro-intestinaux sont associés aux localisations intestinales et vaginales.
Dans cette étude, il apparaît que les localisations
digestives se rencontrent plus fréquemment chez
des patientes présentant des douleurs pelviennes
chroniques non rythmées.
Un interrogatoire bien conduit chez une
patiente consultant pour des douleurs pelviennes
peut orienter le clinicien vers une endométriose
sous-péritonéale et peut améliorer le rendement
de l’examen clinique. Il peut aussi inciter à prescrire des examens complémentaires (IRM,
échoendosonographie anorectale [EESAR]) à la
recherche de ces localisations en vue d’une prise
en charge chirurgicale, intégrant la possibilité de
résections digestives (11, 12, 25, 29, 30).
Examen physique
L’inspection de la vulve permet de noter la présence de cicatrices, en particulier d’épisiotomie.
Exceptionnellement, il a été rapporté des cas
d’endométriose périnéale survenant à ce niveau
(32-39) : le diagnostic est évoqué devant une
lésion sur le trajet de l’épisiotomie, nodulaire,
mal limitée, indurée, sensible, augmentant de
volume et particulièrement douloureuse durant
les règles. Une infiltration du sphincter de l’anus
est possible (40, 41). Cette lésion est recouverte
de peau qui peut-être bleutée à l’inspection (32).
Les seules lésions périnéales d’endométriose rapportées le sont sur le trajet de cicatrices et la
durée de latence entre le traumatisme initial et
l’apparition de symptômes varie de six mois à
dix ans (32, 33).
L’examen sous spéculum permet en théorie de
visualiser des lésions vaginales bleutées nodulaires. Ces lésions peuvent se situer en regard des
ligaments utérosacrés, dans le cul-de-sac vaginal
antérieur ou postérieur, et à la face postérieure du
vagin, en regard de la cloison recto-vaginale.
Quand de tels nodules sont visibles lors de
l’examen sous-spéculum, ils permettent d’évoquer le diagnostic d’endométriose sous-péritonéale. Mais en pratique, ces nodules sont peu
souvent observés : 20 % dans notre expérience
(42) et 14,4 % pour Chapron (43) ; même en cas
d’endométriose sous-péritonéale extensive
l’examen sous spéculum est le plus souvent
normal.
Le toucher vaginal doit être réalisé idéalement
durant les règles pour en augmenter la sensibilité
(44, 45) ou, à défaut, en deuxième partie de
cycle. En présence d’une symptomatologie évocatrice d’endométriose, l’examinateur doit
rechercher activement une localisation d’endométriose sous-péritonéale. Pour cela, il faut examiner la patiente vessie et rectum vides et rechercher un ou des nodules fermes, indurés, sensibles
voire douloureux à la pression et fixés. Une telle
lésion située au-dessus de la lèvre antérieure du
col est fréquemment retrouvée en présence d’une
endométriose vésicale (18, 20-23). La palpation
des ligaments utérosacrés, de chaque côté de la
lèvre postérieure du col, peut permettre de percevoir un nodule situé le plus souvent à sa base.
L’atteinte peut être bilatérale. Cependant, les ligaments pathologiques apparaissent le plus souvent
irréguliers, indurés et tendus (13, 14, 46), Chapron ne retrouve un nodule que dans un tiers des
cas d’endométriose avérée des ligaments utérosacrés (43). Lors de la pression sur la lésion,
l’examinateur peut reproduire les douleurs de
dyspareunie décrites par la patiente : ce signe est
très en faveur d’une endométriose infiltrant les
ligaments utérosacrés. Dans certains cas, l’atteinte d’un ligament utérosacré peut entraîner une
simple déviation latérale du col (47).
Endométriose pelvienne tumorale sous-péritonéale
L’endométriose de la cloison recto-vaginale
peut être évoquée devant un nodule perçu à la
face postérieure du vagin, le plus souvent à son
tiers supérieur. Cependant, réaliser un toucher
combiné (un doigt rectal main gauche, deux
doigts vaginaux main droite) aide à la mise en
évidence d’un nodule de la cloison recto-vaginale. Il ne faut pas hésiter à répéter l’examen clinique pendant les règles (45) et accepter que
celui-ci soit normal : en cas de suspicion d’endométriose sous-péritonéale à l’interrogatoire
et/ou lors de l’examen clinique, il est indispensable de préciser la localisation des lésions par la
réalisation d’examens complémentaires.
L’examen clinique permet d’évoquer le diagnostic, mais il nous apparaît insuffisant en
préopératoire (42), en particulier en cas d’intervention antérieure pour endométriose sous-péritonéales : les séquelles scléreuses peuvent évoquer
des récidives locales. L’étendue des lésions souspéritonéales et péritonéales est difficile à préciser
cliniquement ainsi que l’infiltration éventuelle du
rectum. Ces constatations sont partagées par
l’équipe de Dubuisson (43). Les implications thérapeutiques justifient des explorations préopératoires plus invasives pour pouvoir préciser au
mieux à la patiente les bénéfices et les risques
encourus d’une prise en charge chirurgicale.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Le dosage du CA 12,5 présente un intérêt dans le
suivi des patientes traitées, dans le but de dépister
les récidives (45, 48, 49). La colonoscopie et le
lavement baryté (50, 51) se justifient dans des
cas particuliers (rectorragies, suspicion d’atteinte
digestive étagée, etc.).
Imagerie par résonance magnétique
nucléaire
En cas de suspicion d’endométriose sous-péritonéale, il faut faire appel à un radiologue habitué
à ces localisations atypiques en IRM et lui
demander de faire le bilan des lésions péritonéales et sous-péritonéales associées : existe-t-il
un nodule de la cloison recto-vaginale, un envahissement digestif, une atteinte des ligaments
utérosacrés, du vagin, de la vessie, des endomé-
451
triomes ? Ces IRM sont généralement réalisées à
1,5 tesla, avec une antenne de surface « phased
array ». Les coupes effectuées sont des coupes de
4 à 6 mm d’épaisseur, sagittales et axiales en
pondération T2 et avec suppression de graisse,
axiales en pondération T1. Les nodules endométriosiques apparaissent en iso- ou hypersignal par
rapport au myomètre ; en T2 en iso- ou hyposignal, le plus souvent hétérogènes avec des spots
en hypersignal, dont la visibilité est accrue par
l’utilisation de techniques de suppression de
graisse (Fat Sat) (30, 42, 52- 61). Le signal peut
être rehaussé en T1 par l’injection de gadolinium
(52, 53, 56, 58, 59, 61). En cas d’atteinte de la
cloison recto-vaginale, on peut visualiser une
lésion à son niveau, qui déforme les contours de
la région du cul-de-sac de Douglas, du cul-de-sac
vaginal et de la paroi vaginale postérieure. Le
principal signe indirect que l’on peut visualiser
est une ascension du cul-de-sac de Douglas, qui,
normalement, descend au niveau du bord inférieur de la lèvre postérieure du col, et se trouve,
en cas de lésion sous-péritonéale, souvent audessus du plan du torus uterinus (56). Une infiltration digestive a comme signe direct principal
la disparition d’un liseré de signal graisseux entre
le rectum et le nodule, pouvant être associé à un
épaississement de la paroi rectale (61, 62). On
peut aussi voir un épaississement des haustrations coliques et une rétraction des plis, dont la
mise en évidence est améliorée par une insufflation rectale modérée préalable à la réalisation de
l’examen (56).
Les ligaments utérosacrés infiltrés par l’endométriose profonde présentent un aspect irrégulier, avec un nodule proximal de signal
variable en T2 et iso-intense en T1 par rapport
au myomètre : ils sont significativement différents des ligaments utérosacrés sains (57).
L’atteinte vésicale est constituée par un
nodule postérieur développé dans le detrusor,
souvent adjacent à la paroi antérieure de
l’utérus (20). Ce nodule est de signal variable (61).
Les résultats disponibles pour évaluer l’intérêt de l’IRM dans l’exploration des endométrioses sous-péritonéales sont regroupés dans le
tableau I.
Dans notre expérience l’IRM permet de
confirmer le diagnostic de nodule endométriosique
de la cloison recto-vaginale de façon relativement
performante (30, 42 et tableau I) : 39 patientes pré-
452
Pelvi-périnéologie
Auteur
N
patientes
Localisation
étudiée
Kinkel (57)
20
Ligaments
utérosacrés
1999
Dumontier
(62)
48
2000
Chapron
(61) 2002
8
Camagna
Madelénat
2002
39
N cas
N mis en
évidence
Sens.
Spéc.
VPP
VPN
12
12
100 %
100 %
100 %
100 %
Paroi
rectale
3
1
Cloison rectovaginale
6
4
66 %
88 %
Ligaments
utérosacrés
15
12
80 %
25 %
Paroi
digestive
16
12
75 %
100 %
Cloison rectovaginale
8
6
75 %
Cloison rectovaginale
33
24
73 %
50 %
89 %
25 %
Ligaments
utérosacrés
19
16
84 %
95 %
94 %
86 %
Paroi
rectale
17
9
53 %
82 %
69 %
69 %
33 %
Tableau I – IRM dans l’endométriose sous-péritonéale : résultats de la littérature.
sentant une suspicion clinique d’endométriose de
la cloison recto-vaginale ont bénéficié d’une IRM
et il y a eu 9 faux négatifs et 3 faux positifs sur
33 atteintes confirmées. Dumontier (62) a réalisé,
avant cette étude, la seule évaluation précise de
l’IRM dans cette indication : 48 patientes ayant
une endométriose pelvienne symptomatique,
explorées par IRM et EESAR en préopératoire
ont été opérées avec exérèse complète des
lésions : 6 patientes avaient une endométriose de
la cloison recto-vaginale. Les résultats de l’IRM
dans ce travail ont été médiocres : 4 nodules ont
été mis en évidence et le diagnostic a été porté à
tort dans 5 cas (sensibilité de 66 % et spécificité
de 88 %).
Dans notre expérience, l’IRM a été peu performante pour diagnostiquer l’infiltration rectale
(30, 42 et tableau 1) : 8 faux positifs et 4 faux
négatifs sur 17 atteintes confirmées. Dans une
série rétrospective réalisée par Kinkel (57), portant sur une population de 20 patientes présentant
une suspicion clinique d’endométriose profonde
atteignant les ligaments utérosacrés et ayant eu
une IRM avant résection chirurgicale, le diagnostic n’a été évoqué que dans un cas sur trois
atteintes confirmées, et Dumontier (62) trouve
seize patientes présentant une atteinte digestive
lors de l’exploration chirurgicale dont douze ont
eu une résection digestive avec confirmation histologique de l’atteinte (4 refus du geste) : le diagnostic avait été suspecté dans huit cas par l’IRM
(sensibilité 75 %, spécificité 100 %).
Dans notre expérience, l’IRM est très satisfaisante pour les atteintes des ligaments utérosacrés
avec 3 faux négatifs et 1 seul faux positif pour
19 atteintes (tableau I) et ces résultats sont comparables à ceux de la littérature (57, 62).
Dans la localisation urinaire, vésicale et urétérale, le diagnostic est possible par IRM, mais sa
validation est confrontée au problème de la faible
incidence de cette pathologie. Les données
publiées sont généralement des cas rapportés
d’atteinte vésicale ou d’envahissement urétéral
ayant eu une IRM en préopératoire (16-20, 23,
24, 57, 63, 64). Pour Fédélé (18) et Vercellini
(20), l’échographie par voie transpariétale est
plus performante que l’IRM pour le diagnostic
d’endométriose vésicale, mais pour Fédélé,
l’IRM est plus précise pour déterminer la taille de
la lésion, l’infiltration du detrusor et l’analyse
d’autres localisations endométriosiques. Pour
Balleyquier (64), l’intérêt de l’IRM serait dans la
détection des petites lésions vésicales associées à
d’autres lésions sous-péritonéales (ligaments utérosacrés, cloison recto-vaginale). Donnez (24) est
le seul auteur à trouver une atteinte de la cloison
Endométriose pelvienne tumorale sous-péritonéale
recto-vaginale dans 35 % des cas en présence
d’une atteinte vésicale et, pour lui, l’examen permettant la mise en évidence d’une atteinte urétérale est l’urographie intraveineuse qui objective
une zone de sténose de l’uretère : l’UIV devrait
être réalisée, pour lui, à toute patiente ayant un
nodule endométriosique de la cloison recto-vaginale supérieur à 3 cm (65).
Échoendosonographie anorectale
Les EESAR sont réalisées avec un échoendoscope souple de 11 mm de diamètre, permettant
de franchir le promontoire et utilisant des fréquences de 7,5 et de 12 MHz, sans anesthésie,
après préparation par deux lavements évacuateurs. Le capteur est positionné au niveau de la
charnière rectosigmoïdienne puis retiré progressivement en étudiant les parois sigmoïdiennes et
rectales, les zones paradigestives, la cloison
recto-vaginale et le canal anal. Il s’agit d’un
examen relativement douloureux chez ces
patientes : il nécessite un praticien habitué à cette
pathologie et du temps pour réaliser une exploration complète.
La lésion endométriosique de la cloison rectovaginale se présente sous la forme d’une image
Auteur
Nombre de
patientes
453
arrondie ou grossièrement triangulaire, hypoéchogène plus ou mois hétérogène, assez caractéristique pour être qualifiée d’endométriosique
par le praticien habitué à réaliser des EESAR, et
localisée dans la cloison recto-vaginale, c’est-àdire entre la face antérieure du rectum et la face
postérieure du vagin : cette lésion peut-être légèrement latéralisée, mais est toujours antérieure.
Elle peut être adjacente au rectum ou venir infiltrer les couches profondes de la paroi rectale.
L’envahissement rectal par une lésion endométriosique, de dehors en dedans, entraîne un
épaississement irrégulier de la musculeuse, pouvant entraîner une rupture des différentes couches
décrites (66). L’EESAR permet d’évaluer la
pénétration de la lésion dans la paroi, définissant
le niveau de l’infiltration pariétale digestive (6671).
Les résultats disponibles pour évaluer l’intérêt
de l’EESAR dans l’exploration des endométrioses sous-péritonéales sont regroupés dans le
tableau II. Dans notre expérience sur 31 patientes
ayant une suspicion clinique d’endométriose de
la cloison recto-vaginale, les résultats de
l’EESAR sont très satisfaisants pour la détection
des nodules avec aucun faux positif et 2 faux
négatifs (30, 42, tableau II).
Localisation
étudiée
Nombre
de cas
Sens.
Spéc.
VPP
VPN
Roseau, 1993 (68)
14
Infiltration colique
13
Seulement 3 patientes
opérées (histologie positive)
Ohba, 1996 (72)
93
Ligaments utérosacrés
29
Significativement différents
Schröder, 1997 (71)
16
Infiltration rectale
6
100 %
91 %
Chapron, 1998 (69)
38
Infiltration rectale
17
100 %
100 %
Cloison recto-vaginale
Fédéle, 1998 (67)
140
83 %
100 %,
34
97 %
96 %
89 %
99 %
Infiltration rectale
9
100 %
97,7 %
75 %
100 %
Ligaments utérosacrés
8
80 %
97,7 %
72,1 %
98,4 %
Roseau, 2000 (70)
46
Infiltration colique
25
100 %
100 %
Dumontier, 2000 (62)
48
Infiltration digestive
16
100 %
100 %
Cloison recto-vaginale
Ligaments utérosacrés
6
15
50 %
60 %
100 %
80 %
Cloison recto-vaginale
27
93 %
100 %
100 %
50 %
Infiltration rectale
17
100 %
71 %
81 %
100 %
Camagna, Madelenat, 2002
31
Tableau II – EESAR et endométriose sous-péritonéale : résultats de la littérature.
454
Pelvi-périnéologie
Fédélé (67) a réalisé une étude portant sur
102 patientes opérées pour endométriose et ayant
eu une EESAR préopératoire systématique :
34 présentaient une infiltration de la cloison
recto-vaginale confirmée chirurgicalement dans
33 cas. Toutefois, dans cette étude, seules les
patientes ayant une EESAR en faveur de la localisation recto-vaginale ont eu une dissection de la
cloison à la recherche d’une lésion. Pour Dumontier (62), l’EESAR est plus apte à détecter les
nodules avec atteinte digestive que les nodules
isolés (3 nodules isolés méconnus sur 6 : sensibilité 50 %, spécificité 100 %).
L’ensemble des auteurs (tableau II) (30, 42,
62, 67-71) trouvent des résultats concordant en
faveur de la fiabilité de l’EESAR pour établir le
diagnostic d’endométriose digestive (sensibilité
de 100 %, spécificité 91 à 100 %) : dans notre
étude, elle a corrigé les 7 faux négatifs de l’IRM
et est significativement plus performante pour
trouver une infiltration rectale associée à un
nodule endométriosique recto-vaginal : elle doit
donc compléter l’IRM pour permettre une
meilleure détection des atteintes digestives.
La fréquence importante de lésions endométriosiques sous-péritonéales et péritonéales associées incitent à réaliser et l’IRM et l’EESAR préopératoires pour apprécier au mieux l’étendue
des résections à prévoir et en informer précisément la patiente : il s’agit d’une pathologie
bénigne et la patiente peut légitimement décider
de surseoir à l’intervention si elle estime que ses
douleurs ne justifient pas le risque chirurgical.
CONCLUSION
L’interrogatoire recherche des dyspareunies, des
dyschésies, des douleurs pelviennes chroniques
non rythmées et les symptômes urinaires et
gastro-intestinaux qui orientent vers une endométriose sous-péritonéale. L’interrogatoire bien
conduit par un praticien sensibilisé à cette pathologie permettra un examen clinique orienté, idéalement en période cataméniale, qui fera évoquer
le diagnostic d’endométriose sous-péritonéale.
L’interrogatoire et l’examen physique vont
indiquer la prescription préopératoire d’une IRM
qui permet d’établir une cartographie complète
des lésions sous-péritonéales (cloison recto-vaginale, ligaments utérosacrés, vagin, vessie et ure-
tères) et péritonéales (endométriomes, implants
péritonéaux), et une EESAR qui permet le diagnostic d’une infiltration de la paroi rectale de
façon fiable et confirme la présence d’un nodule
de la cloison recto-vaginale. Les données de ces
deux examens permettent au chirurgien de prévoir les gestes nécessaires au traitement complet,
en particulier les exérèses digestives, et d’en
informer la patiente pour qu’elle puisse assumer
sa décision d’être opérée.
Le traitement chirurgical est sûr dans une
équipe habituée à cette prise en charge. Les complications peropératoires sont rares, mais sont à
mettre en parallèle avec la complexité et la diversité des gestes à réaliser (exérèse de ligament
utérosacrés, résections digestives…) ainsi que
l’expérience des opérateurs ayant effectué ces
gestes, justifiant la prise en charge dans des
centres spécialisés. Les complications postopératoires sont peu fréquentes, mais très sévères et
leurs conséquences sur la fertilité de ces femmes
jeunes, désireuses de grossesse sont majeures.
Les résultats fonctionnels sont, en balance à
ces complications, très satisfaisants et justifient la
prise en charge chirurgicale de cette pathologie.
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