Guide de demande d`aides techniques

Transcription

GUIDE DE DEMANDE D’AIDES
TECHNIQUES
À l’intention des intervenants (es)
de la région Mauricie-Centre du Québec
Révision mars 2016
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GUIDE DE DEMANDE D’AIDES
TECHNIQUES
Rédaction
Mme Hélène Lessard, coordonnatrice clinique, SAT
Correction
Mme Sylvie St-Arnaud, agente administrative
Mise en page
Mme Brigitte Gendron, technicienne en administration
Mme Sylvie St-Arnaud, agente administrative
Dans ce document, le générique masculin est utilisé dans le seul but d’alléger le texte
et désigne tant les femmes que les hommes.
Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la
source soit mentionnée.
Document disponible sur le site Internet du CIUSSS - MCQ
www.centeinterval.qc.ca
Mars 2016
Table des matières
Introduction ................................................................................................................. 3
Section 1 : Réglementation de la RAMQ
Règle 50 :
ATL et ATP additionnel, pour fin d’études ou d’activités
professionnelles ...................................................................... 7
Règle 51 :
Fauteuil roulant à propulsion manuelle.................................... 8
Règle 52 :
Bénéficiaire en hébergement .................................................. 9
Règle 53 :
Fauteuil roulant à propulsion motorisée ................................ 10
Règle 54 :
Poussette de type « Buggy Major »....................................... 10
Règle 55 :
Base de positionnement ........................................................ 11
Règle 56 :
Aide technique à la posture ................................................... 11
Règle 68 et 70 : Ordonnance médicale ...................................................... 11-12
Section 2 : Services offerts par le SAT
2.1. Clientèle à domicile :
2.1.1 Évaluation et attribution d’une ATL et/ou ATP ............................... 15
2.1.2 Procédures d’inscription pour l’obtention d’une ATL et/ou ATP ..... 15
2.1.3 Étapes à suivre pour une demande d’évaluation au SAT, par
l’ergothérapeute traitant ................................................................. 16
2.1.4 Remplacement d’une ATL et/ou ATP ............................................ 19
2.1.5 Réparation d’une ATL et/ou ATP ................................................... 19
2.2 Clientèle en hébergement
2.2.1 Évaluation et attribution d’une ATL et/ou ATP ............................... 21
2.2.2 Admissibilité pour l’obtention d’une ATL et/ou ATP via la RAMQ .. 21
2.2.3 Étapes à suivre pour une demande d’ATL et ATP via la clinique
mobile de posture et mobilité ......................................................... 21
2.2.4 Livraison ATL et ATP ..................................................................... 22
2.2.5 Remplacement d’ATL ou ATP ....................................................... 22
2.2.6 Réparation d’une ATL et/ou ATP ................................................... 22
Section 3 : Informations générales
3.1 Récupération d’aide technique à la locomotion ou à la posture ................. 25
3.2 Urgence-Dépannage .................................................................................. 25
3.3 Responsabilités .......................................................................................... 26
3.4 Les contentions .......................................................................................... 27
3.5. Nous joindre : ............................................................................................. 29
3.5.1 Adresses........................................................................................ 29
3.5.2 Bottin téléphonique SAT ................................................................ 29
Section 4 : Annexes
Annexe 1 : Inscription et orientation de l’usager au SAT
Annexe 2 : Prescriptions
Annexe 3 : Attestation d’un besoin d’une aide à la locomotion ou à la posture,
incluant l’évaluation fonctionnelle
Annexe 4 : Demande de service-SAT
Annexe 5 : Demande de pièces
INTRODUCTION
Le Service d’aides techniques du CIUSSS - MCQ présente son Guide des demandes
d’aides techniques, afin de mieux desservir la clientèle régionale a/n des :
1. Demandes d’aides techniques à la locomotion (ATL) : fauteuil roulant et base
mobile
2. Demandes d’aides techniques à la posture (ATP) : positionnement
Ce guide se veut un outil pour :
 Aider les intervenants à réunir toutes les informations cliniques pertinentes et
nécessaires pour une demande d’aide technique.
 Favoriser le partenariat entre les cliniciens du SAT et les cliniciens externes
 Uniformiser les démarches et améliorer la communication
Ce guide comporte quatre (4) sections. La première aborde les différentes règles
d’admissibilité pour l’obtention d’une ATL et ATP, via la RAMQ.
La deuxième section comporte une description des différents services offerts par le
SAT du CIUSSS - MCQ, ainsi que les procédures opérationnelles et démarches
cliniques associées au processus d’attribution de ces aides techniques. Elle est
classifiée en 2 catégories :
1. Clientèle à domicile
2. Clientèle en hébergement
Pour chaque clientèle, il sera question entre autre du processus d’attribution, de
remplacement et de réparation des aides techniques, de la procédure de référence par
les différents intervenants du milieu, et du fonctionnement des cliniques mobiles de
posture et mobilité.
La troisième section contient des informations générales pertinentes telles :
 La récupération des aides techniques à la locomotion ou à la posture
 Le service d’urgence-dépannage
 Les responsabilités des parties impliquées dans le processus d’attribution
d’aides techniques (RAMQ, intervenants du milieu et, client)
 La politique du SAT concernant les contentions
 Où nous joindre (Liste des points de services et bottin téléphonique)
Finalement, la dernière section fournit en annexe, une copie de tous les formulaires
utiles pour effectuer une demande au SAT du CIUSSS - MCQ.
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1. RÉGLEMENTATION DE LA RAMQ
Le programme d‘appareil suppléant à une déficience physique de la RAMQ permet
l’octroi d’une aide technique à la locomotion (fauteuil roulant manuel ou motorisé) ou à
la posture (positionnement), pour une personne présentant une déficience ou une
difformité physique.
Selon la situation médicale du client, et considérant le règlement sur les appareils
suppléant à une déficience physique et assurés en vertu de la loi sur l’assurancemaladie du Québec, un fauteuil roulant manuel ou motorisé (ATL), avec ou sans
positionnement, (ATP) peut être octroyé sous certaines conditions seulement. Les
règles les plus couramment utilisées sont décrites dans les prochaines pages. Pour la
réglementation complète, visiter le site web de la RAMQ, au www.ramq.gouv.qc.ca
RÈGLE 50 : ATL et ATP additionnel, pour fin d’études ou d’activité
professionnelle
Est assuré un seul appareil à l'égard d'une même personne assurée; de même, sont
assurés le service d'ajustement et le service de réparation de ce seul appareil.
Malgré le premier alinéa, sujet à l'autorisation préalable de la Régie, une aide à la
locomotion et à la posture additionnelle autre qu'un fauteuil roulant à propulsion
motorisée, avec ses composants et compléments, ou un composant additionnel d'un tel
appareil est assuré lorsque l'appareil est requis pour des activités spécifiques
essentiellement reliées à des fins d'études reconnues ou à des activités
professionnelles.
Les études reconnues sont celles que poursuit un élève ou un étudiant inscrit à un
programme qui mène à l'obtention d'un diplôme, certificat ou autre attestation d'études
reconnue par le ministre de l'Éducation.
Le service d'ajustement et le service de réparation de cet appareil additionnel, de ses
composants ou compléments, ou de ce composant additionnel sont également assurés.
Sous réserve du deuxième alinéa, est aussi assuré à l'égard d'une même personne
assurée, l'un seulement des appareils suivants : un fauteuil roulant ou une poussette
apparaissant à une énumération figurant au présent Titre.
AVIS : La demande d'autorisation préalable à l'obtention d'un deuxième appareil, d'un
composant ou d'un complément additionnel requis pour fins d'études ou
d'activités professionnelles doit préciser, en plus du nom de l'institution
d'enseignement ou du nom de l'employeur ou de l'endroit où s'exerce l'activité
professionnelle, les raisons pour lesquelles l'appareil que possède la personne
assurée ne répond pas, à lui seul, aux exigences de ses études ou de ses
activités professionnelles.
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Les attestations d'études ou d'activités professionnelles pertinentes doivent être
consignées au dossier de la personne assurée.
Le remplacement d'un deuxième appareil, d'un composant ou d'un complément
additionnel obtenu pour fins d'études ou d'activités professionnelles est soumis à
l'application de la même procédure.
RÈGLE 51 : Fauteuil roulant à propulsion manuelle
Un fauteuil roulant à propulsion manuelle, un fauteuil roulant à propulsion manuelle de
modèle léger, ou l'un de leurs composants ou compléments, apparaissant à une
énumération figurant au présent Titre, n'est assuré que s'il est fourni dans les cas
suivants:
1.
à une personne assurée hémiplégique avec trouble de position ou d'équilibre;
2.
à une personne assurée paraplégique;
3.
à une personne assurée quadriplégique dont la lésion se situe à un niveau autre
que les niveaux C3-C4, C4-C5 ou C5-C6;
4.
à une personne assurée qui a subi une amputation fémorale bilatérale,
coxofémorale bilatérale ou une hémipelvectomie bilatérale;
5.
à une personne assurée qui présente une impotence permanente des membres
inférieurs dans les cas de troubles spastiques, d'ataxie ou d'athétose;
6.
à une personne assurée atteinte de troubles fonctionnels qui empêchent de façon
permanente l'utilisation de ses membres inférieurs;
7.
à une personne assurée qui présente une déficience dégénérative du système
musculo-squelettique, qui a déjà un appareil parce qu'accordé en application de
l'article 53 et qui a besoin d'un fauteuil roulant à propulsion manuelle ou d'un
fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle léger pour conserver ses
capacités résiduelles, lesquelles toutefois le rendent encore capable d'utiliser un tel
fauteuil de façon autonome.
À l'égard de la personne assurée visée au paragraphe 7 du premier alinéa, et malgré le
premier alinéa, n'est assuré qu'un fauteuil roulant à propulsion manuelle ou qu'un
fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle léger qui, l'un ou l'autre, a déjà fait
l'objet d'un retour à un établissement.
Toutefois, à l'égard de cette même personne assurée à qui appartient déjà un fauteuil
roulant à propulsion manuelle ou un fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle
léger dont la Régie a déjà assumé le coût d'achat ou de remplacement, n'est assuré
que ce fauteuil roulant sans qu'il ne fasse l'objet d'un retour à un établissement.
Seuls sont assurés le service d'ajustement et le service de réparation de ces seuls
fauteuils roulants, de leurs composants ou compléments, fournis dans les mêmes cas.
Par ailleurs, à l'égard d'une personne assurée visée au paragraphe 7 du premier alinéa
qui accepte que la Régie prenne en charge le fauteuil roulant à propulsion manuelle ou
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à propulsion manuelle de modèle léger qui lui appartient mais dont la Régie n'a pas
assumé le coût d'achat ou de remplacement, sont assurés le service d'ajustement et le
service de réparation de ce fauteuil roulant, de ses composants ou compléments.
La Régie n'accepte de prendre en charge qu'un fauteuil roulant qui est similaire à un
fauteuil roulant apparaissant à une énumération figurant à la sous-section I ou à la
sous-section II de la Section I de la Partie I du Chapitre V, qui est conforme aux
exigences mentionnées à l'article 41 et qui rencontre les exigences du premier alinéa
de l'article 45.
AVIS : Joindre le certificat médical approprié.
N.B. : Une deuxième aide technique à la posture peut être autorisée par la RAMQ, si le
client correspond aux critères d'application de la règle 50 ou 51.7. Il doit avoir
cependant préalablement, un deuxième fauteuil enregistré à la RAMQ.
RÈGLE 52 : Bénéficiaire en hébergement
Un fauteuil roulant à propulsion manuelle, un fauteuil roulant à propulsion manuelle de
modèle léger, ou l'un de leurs composants ou compléments, apparaissant à une
énumération figurant au présent Titre, n'est pas assuré s'il est fourni à une personne
assurée hébergée dans un centre d'hébergement et de soins de longue durée ou dans
un établissement privé conventionné visés à la Loi sur les services de santé et les
services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) ou, si tel est le cas, dans un centre hospitalier de
soins de longue durée ou dans un établissement privé conventionné visés à la Loi sur
les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris et inuit (L.R.Q.,
c. S-5) dans la mesure où cette dernière loi vise le territoire du Conseil cri de la santé et
des services sociaux de la Baie-James.
Toutefois, un fauteuil roulant à propulsion manuelle, son composant ou son
complément, est assuré, même s'il est fourni à une telle personne assurée, s'il est
démontré, au moyen d'une évaluation réalisée par les personnes visées à l'article 72,
qu'aucun fauteuil roulant faisant partie de l'inventaire de tel établissement privé
conventionné, de l'établissement public qui exploite un tel centre d'hébergement ou de
tel centre hospitalier, selon le cas, ne peut être utilisé de façon autonome par la
personne assurée en raison d'une incapacité particulière et que seule l'utilisation de
façon autonome d'un fauteuil roulant à propulsion manuelle lui permettra de maintenir
ou de développer sa capacité de se déplacer.
L'expression « établissement public » a le même sens que celui que lui attribue la Loi
sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2). L'« établissement
privé conventionné » est celui que vise l'article 477 de cette même loi.
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RÈGLE 53 : Fauteuil roulant à propulsion motorisé
Un fauteuil roulant à propulsion motorisée, ou l'un de ses composants ou compléments,
apparaissant à une énumération figurant au présent Titre, n'est assuré que s'il est fourni
dans les cas suivants :
1. à une personne assurée quadriplégique dont la lésion se situe aux niveaux C3- C4,
C4-C5 ou C5-C6;
2. à une personne assurée qui présente une impotence permanente des deux
membres supérieurs et d'au moins un membre inférieur;
3. à une personne assurée qui présente, depuis plus de six mois, une insuffisance
sévère au plan cardiovasculaire ou cardiorespiratoire associée à une déficience
physique au sens du présent Titre, qui a déjà un appareil parce qu'accordé en
application de l'article 51, qui est encore capable d'utiliser un fauteuil roulant à
propulsion motorisée et pour qui ce fauteuil est requis parce qu'elle est rendue
incapable, en raison de cette insuffisance et de cette déficience, d'actionner de
façon autonome un fauteuil roulant à propulsion manuelle ou un fauteuil roulant à
propulsion manuelle de modèle léger, et ce, malgré un traitement médical optimal.
À l'égard de la personne assurée visée au paragraphe 3 du premier alinéa, n'est assuré
qu'un fauteuil roulant à propulsion motorisée qui a déjà fait l'objet d'un retour à un
établissement conformément au deuxième alinéa de l'article 57.
Seuls sont assurés le service d'ajustement et le service de réparation d'un fauteuil
roulant à propulsion motorisée, de ses composants ou compléments, fournis dans les
mêmes cas.
RÈGLE 54 : Poussette type « Buggy Major »
Une poussette du type « Buggy Major », ou l'un de ses composants ou compléments,
apparaissant à une énumération figurant au présent Titre, n'est assuré que si l'appareil
est fourni dans les cas suivants :
1. à une personne assurée ayant une incapacité permanente et sévère, âgée de moins
de trois ans mais d'au moins un an qui requiert une aide technique à la posture
personnalisée;
2. à une personne assurée âgée de trois ans et plus mais dont le poids ne dépasse
pas 63 kg.
Seuls sont assurés le service d'ajustement et le service de réparation d'une poussette
du type « Buggy Major », de ses composants ou compléments, fournis dans les mêmes
cas.
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RÈGLE 55 : Base de positionnement
Un appareil apparaissant à une énumération figurant à la Section II ou à la Section III
de la Partie I du Chapitre V, ou l'un de ses composants ou compléments, n'est assuré
que si l'appareil est fourni à une personne assurée qui requiert une aide technique à la
posture personnalisée.
Ne sont assurés que le service d'ajustement et le service de réparation de ces seuls
appareils, de leurs composants ou compléments, fournis dans le même cas.
RÈGLE 56 : Aide technique à la posture
N'est assurée l'aide à la posture apparaissant à une énumération figurant au présent
Titre que lorsqu'elle est fournie à une personne assurée visée à l'article 51 ou 53, et à
qui appartient un fauteuil roulant assuré ou à qui est fourni un fauteuil roulant non
assuré par un établissement visé à l'article 52 dans lequel elle est hébergée.
Le premier alinéa ne s'applique pas quant à la possession du fauteuil roulant, dans le
cas d'une aide technique à la posture personnalisée, dans la situation visée au premier
alinéa de l'article 55.
RÈGLES 68: Ordonnance médicale
La Régie assume le coût d'achat, d'ajustement, de remplacement ou de réparation d'un
appareil, de l'un ou d'un ensemble de ses composants ou compléments, déterminé
comme assuré, lorsqu'une ordonnance médicale écrite établit à l'égard d'une personne
assurée qu'il est requis, conformément à l'article 70, qu'on lui fournisse cet appareil, son
composant ou complément, ou ce service.
L'ordonnance médicale écrite doit être celle de l'une des personnes suivantes :
1. d'un médecin spécialiste en orthopédie, en physiatrie, en neurologie, en
rhumatologie, en gériatrie ou en neurochirurgie;
2. d'un médecin omnipraticien ou d'un médecin spécialiste en pédiatrie l'un et l'autre
titulaires de privilèges spécifiques à cet effet dans un centre hospitalier ou dans un
centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience motrice dont
l'établissement qui l'exploite a signé avec la Régie un accord autorisé par le
gouvernement en vertu de l'article 23 de la Loi sur la Régie de l'assurance maladie
du Québec (L.R.Q., c. R-5) ou qui a fait l'objet d'une désignation par l’agence de
développement de réseaux locaux approuvée par le ministre de la Santé et des
Services sociaux conformément à l'article 71.
3. d'un médecin spécialiste en cardiologie ou en pneumologie, à l'égard d'une
personne assurée visée au paragraphe 3o du premier alinéa de l'article 53.
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Toutefois, une ordonnance n'est pas requise lorsque l'état physique de la personne
assurée n'a pas changé et qu'il s'agit d'effectuer un ajustement, un ajustement préventif
ou une réparation qui vise à prolonger l'utilisation d'un appareil ou qu'il s'agit de
remplacer l'appareil conformément à l'ordonnance médicale originale.
Les expressions « centre hospitalier » et « centre de réadaptation pour les personnes
ayant une déficience motrice » ont le même sens que celui qui, à chacune, est attribué
dans la Loi sur l'assurance maladie, dans la Loi sur les services de santé et les services
sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) ou dans la Loi sur les services de santé et les services
sociaux pour les autochtones cris et inuit (L.R.Q., c. S-5) dans la mesure où elle vise le
territoire du Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James, selon la
loi ou les lois qui s'appliquent.
RÈGLES 70
Pour l'application des premier et deuxième alinéas de l'article 68, l'ordonnance médicale
écrite doit au moins confirmer la déficience physique et l'incapacité de la personne
assurée et doit de plus établir la nécessité d'un appareil.
De même, pour l'application du paragraphe 7 du premier alinéa de l'article 51,7,
l'ordonnance médicale écrite doit, de plus, confirmer la déficience dégénérative du
système musculo-squelettique, la suffisance des capacités résiduelles de la personne
assurée pour qu'elle soit encore capable d'utiliser de façon autonome le fauteuil roulant
à propulsion manuelle que l'on envisage de lui attribuer ainsi que la nécessité d'un tel
fauteuil pour conserver ces capacités résiduelles.
Pour l'application du paragraphe 3 du premier alinéa de l'article 53, l'ordonnance
médicale écrite doit, de plus, confirmer l'insuffisance sévère, telle que définie au
cinquième ou au sixième alinéa de l'article 53 et dont la mesure est réalisée dans les
circonstances qui y sont prévues, le fait qu'elle est aussi associée à une déficience
physique au sens du présent Titre, la capacité de la personne assurée d'utiliser un
fauteuil roulant à propulsion motorisée de façon autonome ainsi que son incapacité à
actionner de façon autonome un fauteuil roulant à propulsion manuelle ou un fauteuil
roulant à propulsion manuelle de modèle léger en raison de l'association de
l'insuffisance confirmée et de la déficience physique, et ce, malgré un traitement
médical optimal.
N.B. : Les demandes de fauteuil roulant pour des déplacements occasionnels,
des besoins non permanents, ou des maladies cardiaques ou pulmonaires
sans atteinte motrice, sont non admissibles à la RAMQ.
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2. SERVICES OFFERTS PAR LE SAT
2.1 CLIENTÈLE À DOMICILE
2.1.1. Évaluation et attribution d’une ATL et/ou ATP
Sur le territoire Mauricie-Centre-du-Québec, l’évaluation pour l’attribution d’une Aide
Technique à la Locomotion (ATL) et/ou à la Posture (ATP), se fait via le Service d’Aides
Techniques (SAT) du CRDP InterVal. Cette évaluation permet de déterminer
l’admissibilité probable à l’obtention de cette aide technique. Toutefois, la décision finale
pour l’octroi de cet appareil, revient à la RAMQ.
2.1.2. Procédures d’inscription pour l’obtention d’une ATL et/ou ATP
1 Compléter obligatoirement les documents suivants
 Fiche d’inscription et orientation de l’usager au SAT (ANNEXE 1)
o Cette feuille doit être complétée par la personne qui fait la demande pour
l’obtention d’un fauteuil roulant ou d’une base mobile; ou par son référent;
o Vous devez obligatoirement fournir les renseignements suivants :
 N.A.M : Numéro d’assurance-maladie
 Exp. : Date d’expiration de la carte d’assurance-maladie
 Maladie à déclaration obligatoire* (SARM, ERV, C Difficile) : Si oui,
compléter le formulaire Dépistage en prévention et contrôle des
infections (ANNEXE 2) et le joindre à la demande.
* Si ultérieurement, vous devenez porteur d’une maladie à
déclaration obligatoire, vous devez nous en aviser.
 Prescription médicale (ANNEXE 3)
o Faire compléter le formulaire « Prescription détaillée pour aide à la
mobilité et/ou à la posture », et le formulaire « Prescription du cardiologue
ou pneumologue » si requis (règle 53.3). Ou fournir une prescription
médicale contenant :
1)
Tous les diagnostics
2)
La recommandation de l’aide à la mobilité et/ou à la posture :




FR manuel + coussin
FR motorisé + coussin
Base mobile + coussin
Positionnement
N.B.
La recommandation doit être en lien avec le diagnostic et la
règle d’admissibilité correspondante (voir section 1)
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2 Retourner les documents dûment complétés au SAT
o Le formulaire d’inscription, la ou les prescriptions médicales, de même que
le formulaire de dépistage en prévention et contrôle des infections s’il y a
lieu, doivent être retournés en même temps au Service d’aides techniques
du Centre de réadaptation InterVal;
o Vous devez les faire parvenir à l’adresse suivante :
Demande d’aide technique
Service des Aides Techniques
CIUSSS - MCQ
3450, rue Sainte-Marguerite
Trois-Rivières (Québec) G8Z 1X3
o Pour toutes questions concernant les demandes, communiquer avec la
personne responsable, au (819) 378-4083, poste 1813.
3 Inscription sur la liste d’attente du SAT
 La réception des documents ci hauts mentionnés permettra d’inscrire la
personne référée sur la liste d’attente. Il est à noter que le temps d’attente
peut varier. Une confirmation d’inscription sera envoyée au référent.
4 Évaluation pour l’attribution d’une aide à la mobilité et/ou à la posture
 Suivant la date d’inscription, le SAT communiquera avec la personne référée,
ou son répondant, pour fixer un rendez-vous lors d’une clinique d’évaluation
dans l’un de nos points de service.
2.1.3. Étapes à suivre pour une demande d’évaluation au SAT, par
au dossier
l’intervenant
1 Faire parvenir par télécopieur (original par la poste) :
 le formulaire « INSCRIPTION ET ORIENTATION DE L’USAGER AU SAT »
(ANNEXE 1), dûment complété,
 la ou les PRESCRIPTIONS MÉDICALES complètes et détaillées d’un
spécialiste ou d’un généraliste titulaire de privilèges spécifiques (ANNEXE
3), incluant tous les diagnostics et conditions associées en relation avec
l’incapacité à la marche,
 si requis, le « FORMULAIRE DE DÉPISTAGE EN PRÉVENTION ET
CONTRÔLE DES INFECTIONS » (ANNEXE 2)
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2 L’ergothérapeute ou le physiothérapeute complète le formulaire
« ATTESTATION D’UN BESOIN D’UNE AIDE À LA LOCOMOTION OU À LA
POSTURE » (ANNEXE 4), ou seulement la partie « ÉVALUATION
FONCTIONNELLE», incluant toutes informations pertinentes p/r aux
facteurs environnementaux ou autres :




















Fréquence d’utilisation de l’ATL
Permanence de l’état
Détérioration
Force musculaire des membres supérieurs sur 5
Force musculaire des membres inférieurs sur 5
Équilibre à la marche
Type de propulsion
Transferts
Articulations endommagées
Déformations et contractures
Plaies et sensibilité de la peau
Fluctuation de la masse pondérale
Incontinence
Chirurgie antérieure
Dominance manuelle
Véhicule adapté
Mode de communication
État cognitif
Examen neurologique
Médication
3 Pour justification d’un composant en considération spéciale,
l’ergothérapeute ou le physiothérapeute doit complété la section 9 du
formulaire « ATTESTATION DU BESOIN D’UNE AIDE À LA LOCOMOTION
OU À LA POSTURE » (ANNEXE 4), en incluant les informations
pertinentes :




Milieu de vie et nombre d’heures/service
Déficiences et incapacités justifiant le composant
Inconfort, instabilité, rougeurs, plaies en lien avec la demande
Éléments pouvant appuyés la demande : absence de transport adapté,
accessibilité du lieu de travail, barrières architecturales, etc…
4 Pour les troubles de postures nécessitant une ATP, décrire sur le
« FORMULAIRE DE DEMANDE DE SERVICE-SAT » (ANNEXE 5), ou
directement à la section 12 de L’ÉVALUATION FONCTIONNELLE (ANNEXE
4) :
 Les troubles de postures observés :
o Bassin : bascule, obliquité, rotation
o MI : degré de flexion et de rotation possible aux hanches, abductionadduction, luxation, contractures, asymétries
o Tronc : scoliose, lordose, cyphose, gibbosité, rotation, flexion latérale et
antérieure, asymétries
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o Observations particulières : Tonus musculaire, contractures et rétractions
musculaires, amplitudes de mouvement, état des articulations, contrôle
postural résiduel, maintien de la tête (protraction, hyperextension, flexion
latérale)
o État de la peau
o Équilibre et tolérance
o Douleurs et plaies
 Les essais effectués et les résultats obtenus :
o
o
o
o
o
coussin,
type de fauteuil
bascules essayées
ajustements divers
type de propulsion
 Les objectifs visés par le positionnement :
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Éviter l’aggravation des problèmes physiques
Répondre à des besoins de mobilité
Favoriser une meilleure respiration/circulation/digestion
Faciliter les apprentissages en améliorant le champ visuel, auditif,…
Améliorer la qualité des mouvements de la tête, du tronc et des membres
supérieurs
Améliorer l’autonomie au niveau des AVQ, des transferts, des
déplacements, de la communication,…
Favoriser un meilleur contact avec l’environnement
Permettre le maintien à domicile
Besoin de socialisation
5 Suite à la réception de tous les documents, ceux-ci sont remis à la
coordonnatrice clinique, pour analyse et vérification sommaire de
l’admissibilité du client à l’octroi de l’ATL ou l’ATP demandée. Des
renseignements supplémentaires pourraient aussi vous être demandés,
pour déterminer cette admissibilité.
6 Si admissibilité probable, le client est inscrit sur la liste d’attente. Une
confirmation d’inscription est acheminée au référent, par télécopieur.
7 Le client sera contacté, selon la date d’inscription. Pour une demande de
traitement en priorité, des justifications supplémentaires sont exigées
(risques encourus vs délais, problématiques particulières, etc.), et
analysées individuellement.
8 L’intervenant qui désire être avisé ou présent lors de l’évaluation, doit
clairement l’indiquer sur sa demande.
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2.1.4. Remplacement d’une ATL ou ATP
Les 3 conditions pouvant justifier le remplacement
1.
Détérioration de l’ATL ou
de l’ATP
2.
Croissance
Vérification de l’état de
l’appareil, par le
mécanicien du SAT
L’appareil ne
correspond plus à la
morphologie du client
Si le coût excède 80% de
la valeur de l’appareil
Si le coût n’excède pas
80% de la valeur de
l’appareil
Réévaluation par ergo
SAT, pour remplacement
de l’appareil *
Réparation ou
modification de
l’appareil
3.
Changement de la condition
physique du client
L’appareil ne convient plus
au besoin du client
Réévaluation par ergo SAT,
pour remplacement de
l’appareil *
N.B. L’appareil remplacé doit être retourné au SAT
Pour toute demande de remplacement ou de réévaluation de l’ATL ou l’ATP, compléter
le formulaire « DEMANDE DE SERVICE-SAT » (ANNEXE 6), et le retourner par
télécopieur.
2.1.5. Réparation d’un ATL ou ATP
Lorsque qu’un client obtient une ATL ou ATP défrayée par la RAMQ, les réparations
sont couvertes par cette dernière. Aucune ordonnance médicale n'est requise.
Une vérification mécanique préventive peut être effectuée sur l’appareil, et défrayée par
la RAMQ. Cependant, les réparations préventives ne font pas partie des services
assurés.
Procédures :
1
Compléter l’un ou l’autre des formulaires suivants, selon la situation :
a) Pour toute demande de réparation, de modification ou de réévaluation de l’ATL
ou l’ATP, compléter le formulaire « DEMANDE DE SERVICE-SAT » (ANNEXE
6),
b) Si vous connaissez les pièces requises pour réparation, compléter
Page 19 sur 52
le formulaire « DEMANDE DE PIÈCES » (ANNEXE 7), en inscrivant :
o les informations p/r au client et au requérant (section 1)
o les informations p/r à l’ATL octroyée par la RAMQ (section 2)
o les informations p/r à la réparation : pièces à expédier, lieu, date… (section
3)
o la description des pièces à remplacer (tableau)
o la justification de la réparation : description du bris ou de la problématique
(section 5)
2
Retourner le formulaire complété (a ou b), par télécopieur, au SAT.
3
Si les réparations sont mineures, les pièces seront commandées par un
mécanicien (ou un technicien en orthèse-prothèse, s’il s’agit d’une réparation
d’ATP).
4
Selon les indications données à la section 3 du formulaire « DEMANDE DE
PIÈCES », ou sur le formulaire « DEMANDE DE SERVICE-SAT », les pièces
seront expédiées, ou installées par mécanicien au SAT, ou remis au
technicien en orthèse-prothèse, pour clinique de posture.
5
Si les réparations sont majeures, une demande de réévaluation de l’ATL ou
l’ATP sera faite et le client sera vu ultérieurement lors d’une clinique, pour
remplacement ou modification de l’appareil.
N.B. : Ne pas contacter directement les fournisseurs d’aides techniques à la locomotion
ou à la posture lorsqu’une réparation s’avère nécessaire su un appareil octroyé
par la RAMQ. Si la réparation n’a pas été préalablement autorisée par le SAT,
vous pourriez être tenus de défrayer le coût de la facture.
Horaire du service de réparations :
Du lundi au vendredi, de 8h15 à 16h15
Pour rendez-vous, contacter:
(819) 378-4083, poste 1800
1-877-695-4820
Lieux de réparations:
SAT Trois-Rivières
3450 rue Ste Marguerite
Trois-Rivières
G8Z 1X3
Point de service Drummondville
350, rue St-Jean bureau 180
Drummondville (Québec)
J2B 5L4
Point de service Victoriaville
80, rue ST-Paul
Victoriaville
G6P 9C8
Point de service Shawinigan
750, Promenade du St-Maurice
Shawinigan
G9N 1L6
Page 20 sur 52
2.2
CLIENTÈLE EN HÉBERGEMENT
2.2.1. Évaluation et attribution d'ATL ou ATP
Pour la clientèle en hébergement (CHSLD), des cliniques mobiles d'évaluation et
d'attribution d'aides techniques à la mobilité et à la posture sont tenues dans les
différents centres d'hébergement de la région Mauricie-Centre du Québec, lorsqu'un
nombre suffisant de clients justifie la demande de déplacement (4 à 5 clients). La
demande doit être appuyée par une prescription d'un spécialiste, ou d’un généraliste
titulaire de privilèges spécifiques (voir section 1, règle 68), confirmant les diagnostics et
l'admissibilité selon la réglementation de la RAMQ (règle 51-52-53). Habituellement, le
processus comporte 2 visites soit l'évaluation et la livraison. Un essai peut être toutefois
requis, avant la livraison finale.
2.2.2. Admissibilité pour l'obtention d'une ATL ou ATP via la RAMQ
 Répondre aux critères de la règle 51 ou 53
 Répondre aux critères de la règle 52
 Démontrer une incapacité à prendre ou à maintenir une position assise
fonctionnelle
 Être autonome à la propulsion, lorsqu'il s'agit de l'octroi d'un FMA.
 Pour attribution et installation d'une ATP dans un fauteuil roulant faisant partie
de l'inventaire de l'établissement, avoir une attestation certifiant que le fauteuil
en question est attitré au client.
 Pour l’obtention d’une base de positionnement :
o
o
o
o
Nécessiter un système de bascule variable,
Avoir un problème de posture en position assise
Nécessiter une ATP personnalisée
Lorsque le fauteuil gériatrique ou le fauteuil manuel adapté ne répond pas
aux besoins
o Peu importe le potentiel et/ou l'autonomie à la propulsion.
2.2.3. Étapes à suivre pour une demande d’ATL et ATP via la clinique mobile de
posture et mobilité.
1) Sélectionner les clients (4 ou 5)
2) Identifier le besoin: FMA, FMO, Base mobile, et ATP
3) Vérifier la réglementation RAMQ quant à l'éligibilité de la personne tant pour
l'ATL que pour l'ATP.
4) Compléter la documentation nécessaire : Voir SECTION 2.1.3
5) Se procurer une prescription médicale avec diagnostics, conditions
associées, et problème de posture identifiés, en lien avec la demande. La
prescription doit aussi faire mention de la permanence du besoin, et de
Page 21 sur 52
l'usage quotidien.
6) Pour les centres ne disposant pas d'un ergothérapeute pouvant procéder à
l'évaluation préliminaire des besoins et à l'organisation de la clinique sur
place (local, transport des clients, organisation de l'horaire), un autre
intervenant de l’établissement (infirmière, TRP…), doit être désigné pour
assumer ces tâches.
7) Les documents requis doivent être envoyés au SAT, pour l'ouverture des
dossiers, au moins une semaine avant la tenue de la clinique.
2.2.4. Livraison ATL et ATP
Lors des cliniques mobiles de posture et mobilité, une date fictive de livraison est fixée,
généralement 8 semaines plus tard*. Cette date demeurera toutefois à confirmer
ultérieurement, par le SAT.
*
Requis en raison du délai de livraison maximal d’un appareil ou d’un composant,
autorisé par la RAMQ aux fournisseurs, pouvant aller jusqu’à 8 semaines.
2.2.5. Remplacement d’ATL ou ATP
Voir la section 2.1.4
2.2.6. Réparation d’ATL ou ATP
Voir la section 2.1.5
Page 22 sur 52
3. INFORMATIONS GÉNÉRALES
3.1 RÉCUPÉRATION D’AIDE TECHNIQUE À LA LOCOMOTION ET À
LA POSTURE
 Lorsque la demande est en cours de traitement
Lorsque survient le décès d’une personne pour laquelle une demande est en cours et
que l’ATL, ou l’ATP n’est pas livré, S.V.P. aviser le SAT dans les plus brefs délais en
utilisant le formulaire « Demande de service-SAT » (ANNEXE 5). Ainsi, il sera possible
d’annuler la commande de l’appareil ou de le retourner s/f au fournisseur, et/ou d’arrêter
la fabrication du positionnement.
 Lorsque l’ATL ou l’ATP a déjà été livrée au client
La RAMQ oblige tous les SAT à récupérer les fauteuils roulants et les bases mobiles
non utilisés ou de personnes décédées, pour qu’ils soient valorisés, puis réattribués
ultérieurement à d’autres clients. Il est donc important de communiquer avec le SAT
pour nous aviser de la date s’il s’agit d’un décès, et convenir d’une procédure de
récupération de l’appareil (via famille, transport de l’établissement, lors d’une clinique
mobile, etc…).
3.2 URGENCE-DÉPANNAGE
 Description :
Le service d’urgence-dépannage couvre les fauteuils motorisés et manuels en panne
sur la route, à domicile, au travail ou en milieu scolaire, et qui ne peuvent être mobilisés
par le client pour se rendre au SAT, en raison d’un problème mécanique ou d’une
défectuosité dans le système de propulsion électrique.
 Objectifs
1)
Éliminer la cause du problème
2)
Remettre le F/R en état d’être mobilisé par l’usager
3)
Permettre au client de se rendre de façon autonome dans un SAT, pour
vérification et réparation de son fauteuil roulant.
 Priorités
1)
Fauteuil roulant immobilisé à l’extérieur
2)
Fauteuil roulant immobilisé dans un endroit sûr avec besoin de se mobiliser à
court terme
3)
Fauteuil roulant immobilisé dans un endroit sûr
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 Territoire
Le service d’urgence-dépannage du SAT est disponible pour tout le territoire de la
région Mauricie-Centre du Québec, 7 jours/semaine
 Horaire
o Lundi au vendredi inclusivement :
De 8h15 à 16h15  (819) 378-4083 poste 1800/ 1-877-695-4820
De 16h à 22h  (819) 691-7536
o Samedi et dimanche :
De 10h 22h  (819) 691-7536
3.3
RESPONSABILITÉS
 Responsabilité de la RAMQ
o Octroyer l’ATL ou l’ATP recommandée (via SAT)
o Demeurer propriétaire de l’ATL et l’ATP
o Assumer le coût des réparations ou du remplacement de l’ATL ou ATP octroyée,
selon les critères pré-établis (voir section « Réglementation RAMQ »), pour un
usage normal et sans abus.
 Responsabilités des intervenants du milieu
o Identifier les usagers admissibles selon les règles de la RAMQ
o Connaître et déterminer les capacités et les limites du client, ainsi que les
habiletés requises par l’usager, pour utiliser adéquatement l’aide technique. Il est
fortement recommandé de compléter une évaluation des besoins (physiques et
environnementaux). Ceci permettra de s’assurer que l’aide visée répondra bien
aux besoins et tiendra compte de ces facteurs.
o Rassembler toutes les informations pertinentes permettant de faire une demande
ainsi qu’une prescription détaillée et complète.
o Identifier avec l’usager les besoins réels pouvant être répondus par une aide
technique à la locomotion ou à la posture, et l’impact de celle-ci sur les différentes
habitudes de vie.
o Assurer le suivi auprès du client après la livraison (entraînement, contention,
etc…)
o Voir à l’organisation physique des cliniques mobiles de posture et mobilité le cas
échéant, i.e. réservation de local, convocation des clients, priorité, etc…
o Informer le plus tôt possible le SAT, du décès d’un client pour lequel une demande
est en cours. Si le fauteuil roulant, la base mobile et/ou ATP sont déjà livrés,
identifier l’appareil (nom du client, NAM, date du décès, no de série de l’aide à la
mobilité), et le retourner au SAT le plus tôt possible.
o
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 Responsabilités du client :
o S’engager à respecter les normes d’entretien et les conditions d’attribution et de
récupération prévues par le programme de la RAMQ.
o Remettre les aides techniques au SAT, lorsque non utilisés.
o Le client est responsable de tout dommage résultant d’un usage abusif, de la
perte, du vol ou de la destruction de tout appareil octroyé par la RAMQ :
 Le client doit posséder une police d’assurance personnelle, couvrant la perte, le
vol, ou la destruction de son appareil
 Si la personne remplace l’appareil à ses frais (ou via assurance personnelle), la
RAMQ peut accepter de prendre en charge le nouveau fauteuil et assumer les
coûts de réparation et d’ajustement*.
 Si le fauteuil n’est pas remplacé par le client, aucun équipement ne pourra être
fourni par la RAMQ avant 2 ans à compter du sinistre ou du bris irréparable,
sauf si cet appareil a déjà dépassé sa durée minimale (5 ans)
* modèle d’appareil « assuré » par la RAMQ seulement
3.4
LES CONTENTIONS
Tout moyen physique qu’une personne ne peut enlever de son propre gré, visant à
restreindre partiellement ou complètement ses mouvements, est défini comme étant
une contention. Elle est aussi appelée mesure de contrôle.
Les alternatives aux contentions quant à elles sont des stratégies d’intervention qui
encadrent l’environnement d’une personne sans que cette dernière ne soit limitée dans
la mobilité de son corps ou d’une partie de son corps.
Pour une clientèle ayant une déficience physique dont les limitations fonctionnelles sont
permanentes, celle-ci nécessite souvent l’utilisation permanente d’aides techniques
pour l’accomplissement de leurs habitudes de vie. Entre autre, en positionnement, des
éléments de posture sont fournis soit comme moyen de favoriser la réduction d’une
incapacité ou son aggravation, soit pour permettre la liberté de mouvement des
personnes dans un contexte sécuritaire.
Par exemple, sur un fauteuil roulant, certains éléments de positionnement (courroies,
appui-tête, tablette) sont utilisés pour éviter qu’une personne présentant une faiblesse
musculaire ou de la spasticité ne se blesse lors de ses déplacements. Souvent, ces
aides servent aussi à éviter des déformations corporelles, l’apparition d’escarres, et
peuvent permettre des apprentissages scolaires ou au travail. Des ceintures sont aussi
utilisées pour immobiliser les personnes lors de leurs déplacements, ou pour maintenir
une posture assise adéquate.
Dans l’exemple décrit précédemment, même s’il s’agit là de limitations des mouvements
de la personne par des moyens mécaniques, ces limitations ne sont ni requises en
raison d’un comportement problématique, ni temporaires. De ce fait, ces éléments de
posture ne seraient pas considérés comme des mesures de contrôle. Par contre, si un
trouble de comportement entraîne des risques de blessures pour le client ou les autres,
Page 27 sur 52
les éléments de posture fournis pour contrer cette problématique deviendraient alors
des contentions. Donc, ce qui détermine si une aide technique est une contention
dépend de l’objectif et de l’usage visé. En considérant le contexte de finalité d’utilisation
de ces éléments de positionnement, on peut déterminer s’ils sont considérés comme
des mesures de contention.
Qu’il s’agisse d’un client en hébergement ou à domicile, une évaluation des solutions
alternatives doit avoir été faite préalablement, par les intervenants du milieu (CHSLD,
CSDI, CSSS…), de façon à éviter le plus possible la mise en place d’une contention. Si
celle-ci est tout de même requise, l’établissement concerné doit adopter un
protocole relatif à l’utilisation des mesures de contrôle, et prendre en charge
l’application de celui-ci. Cela inclut entre autre la prescription médicale de la dite
contention, le plan d'intervention en lien avec la discussion sur les mesures de contrôle,
de même que les mécanismes de réévaluation et de suivi.
Le SAT peut fournir, via la RAMQ, certains éléments de positionnement pouvant être
considérés comme des contentions au sens de la loi, mais seulement s’ils sont en
lien avec un trouble de posture bien défini, dans un objectif de positionnement.
Toutefois, dans un contexte où l’ergothérapeute du SAT donne son avis professionnel
sur un élément de posture ou une contention recommandé par les intervenants du
milieu, et juge que cet élément interfère avec le positionnement ou constitue
simplement une contention, celui-ci peut refuser de le fournir via la RAMQ.
Les éléments de positionnement défrayés par la RAMQ qui peuvent aussi être
considérés comme des mesures de contrôle, sont les suivants : Plastron, table ou
demie-table, ceinture à boucle standard, courroie de retenue pour table, courroie de
retenue pour les pieds, les mains ou la tête.
N.B. :
Aucune ceinture ne sera remplacée sur un F/R RAMQ déjà octroyé, dans le
seul objectif de créer une mesure de contrôle. Si une ceinture de type « body
point » est fournie comme élément de positionnement, et que l’intervenant du
milieu désire ajouter un couvercle à la boucle pour en faire une contention, le dit
couvercle est au frais de l’établissement ou réside le client, ou de sa famille.
Page 28 sur 52
3.5 NOUS JOINDRE
3.5.1 : Adresses
Points de service :
CIUSSS - MCQ
Services des Aides Techniques
3450 Ste-Marguerite
Trois-Rivières (Qc)
G8Z 1X3
Tél : (819) 378-4083, poste 1800
Victoriaville
80, rue St-Paul
Victoriaville
G8P 9C8
Télécopieur : (819) 379-7981
Drummondville
350, rue St-Jean bureau 180
Drummondville (Québec)
J2B 5L4
Shawinigan
750, Promenade du St-Maurice
Shawinigan
G9N 1L6
3.5.2 Bottin téléphonique
SAT
Réception
Inscription
Clinique
Ergothérapeute
Ergothérapeute
Ergothérapeute
Ergothérapeute
Ergothérapeute
Technicienne en orthèse-prothèse
Technicien en orthèse-prothèse
Nom
Annie Bourassa
Sylvie Giroux
Geneviève Rouette
Johanne Milette
Caroline Charland
Isabelle Couture
Julie Marceau
Louis Mathon
Guylaine Trottier
Mylène Croisetière
Sophie Leclerc
Marie-France Maurice
Marcel Tousignant
Stéphanie Saucier
Mathieu Caron
Anissa Vallée
Marie-Pier Richard
Mathieu Sylvain
(819) 378-4083
1-877-695-4820
Télécopieur :
(819) 379-7981
Poste 1800
Poste 1824
Poste 1816
Poste 1802
Poste 1826
Poste 1823
Poste 1814
Poste 1820
Poste 1804
Poste 1803
Poste 1815
Poste 1819
Poste 1885
Poste 1254
Poste 1250
Poste 1251
Poste 1256
Page 29 sur 52
Mécanicien
Mécanicien
Mécanicien
Mécanicien
Mécanicien
Chef de service
Coordonnatrice clinique
Page 30 sur 52
Yanick Trudeau
Benoit Gingras
Pierre Launier
Eric O’Shaughnessy
Pierre-Luc Gélinas
Jacques Saumur
Martine Vincent
Hélène Lessard
Poste 1257
Poste 1881
Poste 1881
Poste 1881
Poste 1881
Poste 1818
Poste 1801
Poste 1813
INSCRIPTION ET ORIENTATION
DE L’USAGER AU SAT
DEMANDE DE SERVICES
(consulter www.centreinterval.qc.ca pour les documents à joindre à la demande)
No. de dossier :
IDENTIFICATION DE L’USAGER
Nom :
Prénom :
D.N. :
année/mois/jour
Sexe :
N.A.M. :
Exp. :
Adresse :
Ville :
app. :
Code
postal :
Tél. rés. :
Tél. cell. :
Tél. trav. :
Courriel :
Conjoint :
Occupation :
Père :
Mère :
Adresse de la
mère
: adresse
Même
Adresse du père :
Même adresse
Tél. cell. :
Tél. cell. :
Tél. travail :
Tél. travail :
Garde légale :
Père
Mère
F
M
Autre :
PERSONNE LIEN OU À CONTACTER SI URGENCE
Nom :
Tél.
rés. :
Lien :
Tél.
cell./travail :
Famille naturelle
Ressource intermédiaire (RI)
Ressource type familial (RTF)
MILIEU DE VIE
Famille
Responsable
d’accueil
:
Vit seul
Tél. :
CHSLD
Nom :
L’usager est-il porteur ou a-t-il déjà été porteur d’une des bactéries suivantes :
ERV
C difficile
Depuis
OuiSARM
Autres :
quand?
Non
ESPACE RÉSERVÉ AU PERSONNEL DU CIUSSS MCQ – DIRECTION DU CONTINUUM SANTÉ ET BIEN-ÊTRE EN DÉFICIENCE PHYSIQUE
 Acceptée  Élevé  Modéré
Motif
:
UA3 :
Signature du responsable :
Page 32 sur 52
Orientation
:
Prog./serv.
:
 Refusée  Annulée
Date
réception :
Date complet :
Date décision :
RÉFÉRÉNT
Référent
:Établissement
:
Adresse
Profession :
Code
:Téléphone
postal
Télécopieur:
:
:
INFORMATIONS PERTINENTES À L’ANALYSE DE LA DEMANDE (*Section obligatoire)
Diagnostic principal en lien avec une déficience physique et conditions associées/suivi
médical :
(réservé au CIUSSS MCQ-Direction continuum santé et bien-être en déficience physique)
Objet de la demande détaillé :
Programme de déficience auditive
ASA
Programme de déficience du langage
Programme de déficience motrice externe
Unité de Réadaptation Fonctionnelle Intensive (URFI)
Traumatologie
Programme de déficience visuelle
SAT
Fauteuil motorisé
Fauteuil manuel
Base mobile
CIM 10 :
Adaptation véhicule/ Évaluation conduite auto.
Clinique de spasticité
Supplément au loyer
Programme d'Aides au Contrôle de l'Environnement
et à la Communication (PACEC)
Suivi ponctuel long terme/lésé médullaire
Positionnement
Coussin
Orthèses/Prothèses
Impact significatif des incapacités sur les habitudes de vie :
No
permis*Joindre
:
documents requis
Signature :
Documenté dans les documents joints
DIRECTION PROTECTION DE LA JEUNESSE
Titre :
Intervenant impliqué au
dossier :
Adresse
:
Privé
Public
Tél. :
Biens
Personne
RAMQ
N° réclamation :
Biens et
personn
RÉGIME DE PROTECTION
Nom du
répondant
Tél. ::
e
CSST
Agent d’indemnisation :
Conseiller en réadaptation :
SAAQ
ORGANISME PAYEUR
IVAC
Date de
l’évènement :
Type d’évènement :
Téléphone
Téléphone:
:
Facturable
N/A
ENVOI DE LA DEMANDE
Programmes
 Adaptation de véhicule et évaluation de la conduite





automobile
Programme de déficience auditive
Aide de suppléance à l’audition
Programme de déficience du langage
Programme de déficience motrice (externe)
Programme de déficience visuelle
 Unité de Réadaptation Fonctionnelle Intensive
(URFI) pour les programmes de déficience motrice
adulte et Traumatologie
 Programme de traumatologie (externe)
Coordonnées
CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec
Centre administratif et services externes de réadaptation en déficience physique
Accueil, évaluation et orientation (AEO)
1775, rue Nicolas-Perrot
Trois-Rivières (Québec) G9A 1C5
Téléphone : 819 378-4083, poste 1480 | Télécopieur : 819 376-5326
Services internes et externes de réadaptation en déficience physique – Cooke
3450, rue Sainte-Marguerite
Shawinigan :
Services externes de réadaptation en déficience physique – Shawinigan
Maryse Lapointe, coordonnatrice clinique
Victoriaville :
Services externes de réadaptation en déficience physique – Victoriaville
Carl Montpetit, coordonnateur clinique
Drummondville :
Services externes de réadaptation en déficience physique – Drummondville
Hélène Senneville, coordonnatrice clinique
Trois-Rivières :
Services externes de réadaptation en déficience physique – Marc-Quessy
 Service des aides techniques (SAT)
Service des aides techniques (SAT)
3450, rue Sainte-Marguerite, Pavillon G
Téléphone sans frais : 1 877 695-4820 | Télécopieur : 819 379-7981
 Clinique de spasticité
 Clinique de suivi ponctuel long terme (lésés
Clinique de spasticité – Centre St-Joseph
 Supplément au loyer
Centre administratif et services externes de réadaptation en déficience physique
médullaires)
735, rue Sainte-Julie
Trois-Rivières (Québec) G9A 0B5
Supplément au loyer
1775, rue Nicolas-Perrot
Trois-Rivières (Québec) G9A 1C5
PRESCRIPTIONS
Prescription détaillée pour aide à la mobilité et/ou à la posture
1. Nom : _____________________________________ Téléphone : _________________________
2. Diagnostic : _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Conditions associées : ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Chirurgies antérieures (vasculaires, neurologiques, orthopédiques) :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Investigation : ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Je recommande une aide à la mobilité et/ou à la posture :
FR Manuel + coussin + c.s.
FR Motorisé + coussin + c.s.
Base mobile + coussin
Positionnement
 Doit répondre à la règle 51 de la RAMQ. Compléter la section 7 de ce formulaire.
 Doit répondre à la règle 53 de la RAMQ. Compléter les sections 7 et 8 de ce
formulaire. Le client ayant une insuffisance au plan cardiovasculaire et/ou plan
cardiorespiratoire doit répondre à la règle 51 et 53.
 Doit répondre aux règles 55 et 56 de la RAMQ. Compléter la section 9 de ce
formulaire.
 Doit répondre à la règle 56 de la RAMQ. Compléter la section 9 de ce formulaire.
7. Atteinte causant trouble ou incapacité à la marche :
____________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
8. Atteinte causant trouble ou incapacité à la propulsion manuelle (spécifier le degré d’insuffisance si
atteinte au plan cardiovasculaire / cardiorespiratoire) :
________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9. Troubles posturaux observés : ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
10. Buts visés par l’obtention du fauteuil recommandé :
____________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Recommandations spéciales s’il y a lieu ou autres détails pertinents :
______________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
*** Voir les règles de la RAMQ au verso
________________________
__________________________________
_______________
Date
Signature du médecin
No. de licence
Règles de la RAMQ pour l’obtention d’un fauteuil roulant ou base mobile
Extrait du manuel du programme des prothèses, appareils orthopédiques, dispositifs, fauteuils roulants ou autres équipements
de la Régie de l’assurance maladie du Québec.
Règle 51
Un fauteuil roulant à propulsion manuelle n’est assuré que s’il est fourni dans les cas suivants :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
à un bénéficiaire hémiplégique avec trouble de position ou d’équilibre;
à un bénéficiaire paraplégique;
à un bénéficiaire quadriplégique dont la lésion se situe à un niveau autre que les niveaux C3-C4, C4-C5 ou C5-C6;
à un bénéficiaire qui a subi une amputation fémorale bilatérale, coxofémorale bilatérale ou une hémipelvectomie
bilatérale;
à un bénéficiaire qui présente une impotence permanente des membres inférieurs dans les cas de troubles
spastiques, d’ataxie ou d’athétose;
à un bénéficiaire atteint de troubles fonctionnels qui empêchent de façon permanente l’utilisation de ses membres
inférieurs;
à un bénéficiaire qui présente une déficience dégénérative du système musculo-squelettique qui a déjà un appareil
parce qu’accordé en application de l’article 53 et qui a besoin d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle pour
conserver ses capacités résiduelles, lesquelles toutefois le rendent encore capable d’utiliser un tel fauteuil roulant de
façon autonome. (La dégénérescence mulculo-squelettique doit être clairement identifiée sur le rapport
médical.)
Règle 53
Un fauteuil roulant à propulsion motorisée n’est assuré que s’il est fourni dans les cas suivants :
1.
2.
3.
à un bénéficiaire quadriplégique dont la lésion se situe aux niveaux C3-C4, C4-C5 ou C5-C6;
à un bénéficiaire qui présente une impotence permanente des deux membres supérieurs et d’au moins un membre
inférieur;
à un bénéficiaire qui présente depuis plus de six mois, une insuffisance sévère au plan cardiovasculaire ou
cardiorespiratoire en plus d’une déficience physique (…) qui a déjà un appareil parce qu’accordé en application de
l’article 51 ou, qui serait éligible à ce type d’appareil et, qui est rendu incapable, en raison de cette insuffisance et de
cette déficience, d’actionner de façon autonome un fauteuil roulant à propulsion manuelle, et ce, malgré un traitement
optimal.
IMPORTANT : Pour le 3e alinéa, une prescription d’un médecin spécialiste en cardiologie ou en pneumologie est
indispensable.
P.-S. L’insuffisance doit être classifiée très sévère sur le rapport médical, soit groupe B ou C pour
l’insuffisance cardiorespiratoire et, classe III ou IV / IV pour l’insuffisance cardiovasculaire.
Règle 55
Une base mobile n’est assurée que si l’appareil est fourni à un bénéficiaire qui requiert une aide technique à la posture
personnalisée. Ne sont assurés que le service d’ajustement et le service de réparation de ces seuls appareils, de leurs
composants ou compléments, fournis dans le même cas.
Règle 56
N’est assurée l’aide à la posture apparaissant à une énumération figurant au présent Titre que lorsqu’elle est fournie à une
personne assurée visée à l’article 51 ou à l’article 53, et à qui appartient un fauteuil roulant assuré ou à qui est fourni un fauteuil
roulant non assuré par un établissement dans lequel elle est hébergée (ex. : CHSLD, établissement privé conventionné, etc.).
Le premier alinéa ne s’applique pas quant à la possession du fauteuil roulant, dans le cas d’une aide technique à la posture
personnalisée.
PRESCRIPTION DU CARDIOLOGUE OU PNEUMOLOGUE
Remplacement du FMA par un FMO
Nom :
_______________________________________ Téléphone : _________________________
Diagnostics : ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Conditions associées : ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Règle 53 :
3. à un bénéficiaire qui présente depuis plus de six mois une insuffisance sévère au plan cardiovasculaire ou
cardiorespiratoire associée à une déficience physique (…) qui a déjà un appareil parce qu’accordé en
application de l’article 51 ou qui serait éligible à ce type d’appareil et qui est rendu incapable, en raison de
cette insuffisance et de cette déficience, d’actionner de façon autonome un fauteuil roulant à propulsion
manuelle, et ce, malgré un traitement optimal. Le fauteuil roulant manuel est donc remplacé par un
fauteuil roulant motorisé récupéré.
IMPORTANT : Pour le 3e alinéa, une prescription d’un médecin spécialiste en cardiologie ou en
pneumologie est indispensable. Mentionnez :
Spécifiez le degré de l’insuffisance en se référant à la classification du déficit respiratoire utilisé par la Régie des
rentes du Québec :
____________________________________________________________________
OU la classification fonctionnelle du déficit cardiovasculaire utilisée par la New York Heart Association :
_________________________________________________________________________________________
COCHEZ : La personne est capable d’utiliser un fauteuil motorisé de façon autonome, mais est incapable
d’utiliser un fauteuil manuel de façon autonome en raison de l’insuffisance associée à la déficience physique,
malgré un traitement médical optimal.
Oui : ____ Non : ____
COCHEZ : L’insuffisance est présente depuis plus de six mois.
Oui : _____ Non : _____
P.-S. L’insuffisance doit être classifiée très sévère sur le rapport médical, soit groupe B ou C pour
l’insuffisance cardiorespiratoire et classe 3 ou 4/4 pour l’insuffisance cardiovasculaire.
*** Voir les règles de la RAMQ au verso
_______________________________________________
Spécialité :
____________________________________________________
Nom en lettres moulées
______________
No pratique
Signature du spécialiste
 Cadiologie
 Pneumologie
______________________________
Date
Prescription spécialiste ou titulaire de privilèges spécifiques
CIUSSS MCQ
Service des aides techniques
3450, rue Ste-Marguerite, Pavillon G
Tél. : (819) 378-4083, poste 1800 – Sans frais : 1-877-695-4820
Téléc. : (819) 379-7981
R
Date : _______________________
Nom du client :
__________________________________________
Date de naissance :
______________________________________
Diagnostic : ______________________________________________
__________________________________________________________
Raison du remplacement :
________________________________
AIDES À LA MOBILITÉ, À LA POSTURE, À LA MARCHE ET À LA VERTICALISATION









:
Poussette spécialisée
Aide à la marche : Préciser ____________________________
Planche à station debout (cocher durée port  6 mois)
Coussin
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Base de positionnement
Positionnement
Usage quotidien et permanent (> 12 mois)
ORTHÈSE / PROTHÈSE :
Spécifier le type :
________________________________________
__________________________________________________________
Port quotidien :
 jour
 nuit
 en alternance
Durée :
  1 mois (membre supérieur)
  3 mois (tronc)
  6 mois (membre inférieur)
Signature :
__________________________________________
Spécialité :
__________________________________________
No de permis :
__________________________________________
Établissement :
__________________________________________
Téléphone :
__________________________________________
Note : Cette ordonnance médicale doit être remplie par l’un des 7 spécialistes autorisés par la RAMQ, soit : orthopédiste,
physiatre, rhumatologue, neurochirurgien, neurologue, gériatre et omnipraticien avec privilège du CIUSSS MCQ.
ATTESTATION D’UN BESOIN D’UNE AIDE
À LA LOCOMOTION OU À LA POSTURE,
INCLUANT L’ÉVALUATION FONCTIONNELLE
DEMANDE DE SERVICE-SAT
DEMANDE DE SERVICES – SAT-MOTEUR
À : ___________________ ________________________
Téléc. :
819 379-7981
URGENT
Référent : ___________________________________
Tél. : _______________________________________
Téléc. : _____________________________________
Date :
Nom du client : ____________________________________ No dossier : _____________
NAM : ___________________________________
Nature de la demande :
Date d’exp. : _____________
Motif de la consultation :
FMA
FMO
1ère attribution
Coussin
ATP
PASD
Réévaluation/Remplacement
Poussette
Orthèse :
G
D
Réparation/Modification
Prothèse :
G
D
Décès d’un client (Date : _____)

Autres renseignements
Explication :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ESPACE RÉSERVÉ AU PERSONNEL DU SAT
Admissibilité SAT :  Acceptée
 Refusée
 À PRIORISER
Note : ___________________________________________________________________________________________________
Signature : ____________________________________________
Date : _________________________________
DEMANDE DE PIÈCES
Demande de pièces
FR
Réparation
Ajout
Ajustement
Remplacement
Soumission
URGENT
Date de la demande : ___________________________
1. Information bénéficiaire
Nom du bénéficiaire :
______________________________________ No de dossier :
No d’assurance maladie :
Nom ERGO/PHT :
____________________
___________________________________ Date d’expiration : __________________
____________________________
Téléphone/Téléavertisseur :
_____________________
Nom du TOP :
Poste :
______________________________
__________
Nom du centre : ____________________________
2. Description de l’appareil
Fauteuil motorisé
Fauteuil manuel
Date d’attribution : _________________
Modèle : ____________
No de série :
Dimensions:
_______ po
Largeur :
Poussette
PASD
*(N.B. : Justification ergo requise si appareil sous garantie : voir tableau verso)
_________________ Type de châssis : Standard
Profondeur : _______
po
Hémiplégique
Hauteur sol/siège :
_______ po
3. Orientation pièce(s) : ENCERCLER
Regrouper avec :
ATP
Entreposer :
Installer par :
FR
Coussin
SAT TR
Autre(s) pièce(s) : ______________
Bellefeuille
Mécanicien SAT
Lieu : SAT TR
Dossier
TOP/ ERGO (clinique)
SAT Victo
SAT Shaw
Expédier ou remettre à l'intervenant : Nom :
SAT Drum
Autre : ___________________
La Tuque
Autre : _______________
__________________________________________________
Adresse : __________________________________________________
Date de livraison prévue :
Localisation de l’appareil :
No DS :
Fournisseur :
Nb
No pièce
Description
Code
Fait
Coût
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
B
I
C
R
Sortie
Modifications à faire sur l’appareil :
Hauteur s/s avant : ____
Hauteur s/s arrière : ____
Position roues arrières : ____
Autres :
Hauteur appuis-bras : ____
Hauteur cannes dossier : ____
Longueur appuis-pieds : ____
Angle dossier : ____
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Remettre feuille complétée dans support « Feuille bleue » dans le magasin.
Description des interventions mécaniques
(Inscrire au recto les pièces changées)
Vérification/ajustement/réparation
Roues arrière (bearings, broches,
etc.)
Roues avant
Fourches
Plaque d’essieux
Essieux
Freins
Appui-bras
Garnitures de confort
Toile de siège
Guide de siège
Ceinture de sécurité
Toile de dossier
Dossier
Barre de tension de dossier
(ancrages)
Poignées de mousse
Appui-pieds
Déclencheur d’appui-pieds
Palettes
Courroies appui-talons
Croisillon (grandeur, solidité)
Anti-basculants
Hauteur sol/siège avant
Temps
Mécano :
Vérification/ajustement/réparation
Hauteur sol/siège arrière
Temps
Bouchons de plastique
Manette
Support de manette
Vérification électrique
Cerceaux
Centre de gravité
Reprogrammation du fauteuil
Profondeur de l’assise
Angle de l’assise
Angle du dossier
Contrôle de bascule
Ajout de velcro
*Table ou ½ table
*Plaque et mécanisme amputé
*Dossier contour souple
*Protecteur ancrage
*Garnitures de gel
*Support bombonne O², tige gavage
Plaque rigide de siège
Ajustement appui-tête
* Nécessite justification
JUSTIFICATION :
_______________________________________________
ERGO/ TOP/MÉCANO
GARANTIES OFFERTES PAR LES FOURNISSEURS
(contrats 2008-2011)
Compagnie
Modèle*
Handicare
IBIS
Patriot / MVP / Storm 3G / TDX
Crossfire /Solara 2 G / Spree XT
Hélio
Prima / CH / Tango / MEG / Oasis 2
Eclipse / E6000 / Stellar / Bentley / Fuze T20,
T50
IXEL / XACT / TWIGY
Litestream
Invacare
Motion Composites
Orthofab
PDG
Physipro
PRIDE
Sunrise Medical
AHC (Roho)
Vibe / Q600 / Q6000 / Q610
Transport / Breezy600 / QuickieLXG / ZippieGT
/ QuickieGT / QuickieIRIS / ZippieTS /
ZippieIRIS / Quickie 323 / Quickie 747
Quickie2 / Quickie2HP
Quickie GT
Quadtro / Contour select
1 valve / 2 valves / Enhancer / Nexus spirit /
Airlite / Hybrid Elite
Harmoni
* Même garantie pour modèle adulte ou pédiatrique.
Appareil
complet
1 an
Châssis
5 ans
1 an
1 an
1 an
1 an
1 an
5 ans
5 ans
5 ans
5 ans
À vie
1 an
1 an
2 ans
5 ans
À vie
À vie
1 an
5 ans
2 ans
1 an
5 ans
À vie
36 mois
24 mois
18 mois

Guide de demande d`aides techniques

Transcription

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