DEMANDE D`ENGAGEMENT 2012 ESSAY-NORMANDIE

DIVISION
N° COURSE
DEMANDE D’ENGAGEMENT 2012
Championnat de France Supercar (D1)* - Super 1600 (D1A)* - Coupe de France D3-D4*
Coupe Logan Rallycross* (*Rayez les mentions inutiles)
ESSAY-NORMANDIE - 13 et 14 Octobre 2012
(Circuit des Ducs)
DROITS D’ENGAGEMENTS :
Le montant des droits d’engagement (avec la publicité organisateur) est fixé à
250 € (Supercars, Super 1600, D3, D4) - 170 € (Logan) 1ère clôture fixée au Mercredi 03/10/2012 (minuit)
350 € (Supercars, Super 1600, D3, D4) - 250 € (Logan) 2ème clôture fixée au Samedi 06/10/2012 (minuit)
Ces montants seront doublés sans la publicité de l’organisateur.
Rappel de la règlementation publicité : Les panneaux de portières, les numéros et les publicités fournis
par l’AFOR sont obligatoires, ils ne peuvent pas être rachetés et ne doivent pas être découpés, un panneau
d’identification est disponible sur les tableaux d’informations de l’organisateur et sur le site de l’AFOR
(www.rallycross-afor.com). Publicité non-conforme : refus de départ
Chéque à envoyer à l’ordre de l’ASA des Ducs Circuit des Ducs, La Barre 61500 ESSAY
Tél : 02 33 81 73 73 - Fax : 02 33 81 73 70 - E-mail : [email protected]
Site du circuit : www.circuit-ducs.com
Rappel de la réglementation des droits d’engagements:
Toute demande d’engagement doit être intégralement remplie et accompagnée de son chèque.
Absence du chèque avec l’engagement : demande non prise en compte.
LE CONCURRENT*
NOM…………………………………………………. PRENOM…………………………………………..
ADRESSE……………………………………………………………………………………………………...
VILLE……………………………….......................... CODE POSTAL…………………………………...
E-MAIL……………………………………………… FAX………………………………………………...
TEL PORTABLE........................................................ NATIONALITE.......................................................
N° de LICENCE…………………………..………… N° de CODE ASA………………………………….
LE CONDUCTEUR*
NOM…………………………………………………. PRENOM…………………………………………..
ADRESSE……………………………………………………………………………………………………...
VILLE……………………………….......................... CODE POSTAL…………………………………...
E-MAIL……………………………………………… FAX………………………………………………...
TEL PORTABLE........................................................ NATIONALITE.......................................................
N° de LICENCE…………………………..………… N° de CODE ASA………………………………….
*N° DE PERMIS DE CONDUIRE OU DE CARTE D’IDENTITE……..………………………………………
DELIVRE LE……………………………. PAR LA PREFECTURE DE ....………………..………………
*Chaque ligne doit être remplie dans son intégralité de façon lisible et complète, y compris e-mail
LE VEHICULE
*MARQUE : .............................................................
Cylindrée exacte : ………………………………
TYPE : ...............................................................
PASSEPORT TECHNIQUE N°…………………
Dans le parc pilote, je souhaite disposer de ............ m² * au sol (Longueur…….....m Largeur………….m)
*Surface maximum : 150 m², cette surface n’est pas cumulable lors de plusieurs véhicules abrités
sous une même surface, l’organisateur se réservant le droit d’intervenir le cas échéant.
Rappel sur la prévention incendie:
Chaque concurrent doit être équipé sous sa structure, d’au minimum 2 extincteurs de type ABC, ceux-ci
devront être très rapidement accessibles en cas d’incendie.
1 extincteur de 6 kgs (minimum) par voiture + 1 extincteur de 6 kgs (minimum) par structure.
Une fiche (avec les N° d’extincteurs) doit être remplie chez les techniques dés la 1ère participation
(des contrôles interviendront tout au long de la saison)
LE TRANSPONDEUR
Tout véhicule doit être équipé d’un transpondeur pour le chronométrage. Celui-ci devra être branché
et fonctionner dés les essais libres du samedi matin.
Le numéro d’identification de votre transpondeur est le :
Ce numéro étant personnel et attribué à votre véhicule, il est interdit de procéder à tout changement
de transpondeur sans autorisation préalable de la Direction de Course.
Il est rappelé que la présentation de la fiche d’homologation du véhicule est obligatoire aux
vérifications techniques ainsi que le passeport technique.
Le conducteur soussigné s’engage à respecter la réglementation interdisant le dopage et à accepter les
contrôles éventuels des médecins accrédités.
Il s’engage en outre à respecter les règlements dictés par la FFSA complétés par le règlement particulier de
l’épreuve.
Le conducteur déclare sur l’honneur qu’il n’est pas à ce jour sous le coup d’une suspension de licence et
s’engage à renoncer à sa participation à l’épreuve au cas où il se trouverait dans cette situation au moment
de son déroulement.
Fait à ...................................... Le ...........................
Signature Concurrent
Signature Conducteur
Visas des commissaires techniques