FORMULAIRE D`INSCRIPTION CIRCUIT du pôle mécanique d

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
CIRCUIT du pôle mécanique d’ALES
25 ET 26 MAI 2013
(à nous retourner avant le 10 MAI 2013)
N° de course
Consulter la liste des réservations
www.formulaclassic.net
Nom…………………………………………………N° licence ……………………………
Prénom ……………………………………………..ASA ………………………………….
Adresse ………………………………………………………………………………………
Téléphone …………………………………………Email…………………………………..
VOITURE :
Marque…………………………………………….N° châssis …………………………….
Type ………………………………………………Année………………………………….
Cylindrée………………………………………….N° transpondeur………………………..
Coût de l’engagement : 375 € - (410€ si posté après le 13/05/2013)
Chèque libellé à l’ordre de FORMULE FORD FRANCE
Et à renvoyer à l’adresse suivante :
FORMULE FORD France
10 rue des rosiers
66330 Cabestany