Inscription Coupe Twingo R1 2015

Bulletin d’inscription
Coupe Twingo R1 Rallycross 2015
Afin de valider votre inscription à la Coupe Twingo R1 Rallycross 2015, à adresser dûment complété par courrier à :
Jean-Jacques Bénézet : 17 rue Jean Beausire, 75004 Paris
Tél : 06 11 76 28 48 E-mail : [email protected]
Joindre et agrafer à l’ordre de l’AFOR
1 chèque bancaire de 1 500 € TTC (1 250 € HT) ou de 1 000 € TTC (833,33 € H.T.) sans la combinaison,
4 chèques bancaires de 250 € chacun (Dépôt de garantie pour 4 courses)
Coller ou agrafer sur la 2ème page : 2 photos récentes
ATTENTION, Par respect pour notre partenaire principal YACCO, l’AFOR se réserve le droit de refuser un engagement
sur une épreuve et d’imposer une nouvelle combinaison si celle de l’année précédente n’était pas dans un bon état de
propreté (délai de réception pour une combinaison neuve 6 semaines)
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Important: Pour une meilleure gestion administrative, toutes les rubriques doivent être complétées lisiblement.
Il est conseillé de les remplir directement sur votre ordinateur et d’imprimer votre bulletin avant de l’envoyer.
Vous pouvez aussi l’imprimer et le remplir à la main mais les lettres doivent être en lettres bâtons, l’inscription ne sera
pas enregistrée si elle n’est pas lisible. Merci de votre compréhension.
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CONCURRENT
Nom :............................................................................................
Prénom : ..........................................................................
Nationalité : .................................................................................
Adresse postale : .........................................................................................................................................................................
Téléphone portable : ...................................................................
Téléphone privé :.............................................................
E-mail concurrent : .....................................................................
Site web : .....................................................................................
Licence de concurrent n° : .........................................................
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délivrée par : ....................................................................
CONDUCTEUR
Nom :............................................................................................
Prénom : ..........................................................................
Pseudonyme utilisé (s’il y a lieu)
Nationalité : .................................................................................
Né le .................................................................................
A : .................................................................................................
Adresse postale : ........................................................................................................................................ ………………………
Téléphone portable : ...................................................................
Téléphone privé :.............................................................
Groupe sanguin : .......................................................................
Licence de conducteur n° :.........................................................
délivrée par : ...................................................................
E-mail conducteur : .....................................................................
Site web : .....................................................................................
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STRUCTURE / EQUIPE (si il y a lieu)
Nom du Team : ...........................................................................
Nom du Team Manager: ...............................................................................................
Adresse complète : ......................................................................................................................................................................
……………………………….. ..........................................................................................................................................................
Téléphone portable : ...................................................................
Téléphone privé :.............................................................
E-mail : .........................................................................................
Site web : ........................................................................
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FACTURATION DE L’INSCRIPTION
Nom auquel l’AFOR doit facturer l’engagement : ......................................................................................................................
Adresse complète :
.....................................................................................................................................................................................................
Préciser si :
Association
+ Numéro de TVA :
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Nom propre
Société
.........................................................................................................................
TAILLE COMBINAISON ET VETEMENTS
Taille de combinaison
Pilote : .................................................
Taille de vêtement (S-M-L-XL-XXL)
Pilote : .................................................
Je désire participer à la Coupe Twingo R1 Rallycross 2015 et certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations
ci-dessus. Je m'engage à respecter dans son intégralité les règlements sportifs et techniques de la Coupe Twingo R1
Rallycross 2015, sous peine de sanctions.
Collez ici les 2 photos
Fait à :
le :
Signature du concurrent / Signature du conducteur
Taille
Tableau de conversion de tailles combinaisons (entourez votre taille)
Tour de poitrine
Tour de taille
Tour de hanche
Poids
Taille en hauteur
2/2