adhesion aikido ceinture noire - La Butte-Caen
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adhesion aikido ceinture noire - La Butte-Caen
FICHE D’ADHESION INDIVIDUELLE AIKIDO SECTION : Cours le : Mardi Renouvellement Vendredi CEINTURE NOIRE Nouveau NOM……………………………………..PRENOM……………………SEXE Féminin Masculin Date et Lieu de naissance…………………………………………………Nationalité……………………….. Adresse………………………………………………………………………………………………………… Code Postal……………………Ville…………………………………………Tel. Domicile………………… Adresse Email : ………………………………………………………………………………………………………………….. Certificat Médical : Certificat médical obligatoire. L’accès au cours ne sera autorisé qu’après présentation du certificat médical. ATTESTATION Je soussigné (e), Nom Prénom :………………………………………………. Déclare avoir pris connaissance : 1- des lieux, jours et heures de mes entraînements ou cours. 2- que la responsabilité de la Butte est limitée aux heures d’entraînements ou de cours de mon équipe ou de mon groupe, à l’intérieur du gymnase, de la salle, du stade ou de la piscine où il se déroule ainsi qu’à la prise en charge effective du responsable lors des compétitions aux jours, heures et lieux fixés de rendez-vous. 3- que j’autorise les dirigeants de la Butte à prendre toutes dispositions en cas d’accident pendant la pratique du sport ou pendant les déplacements, d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale en ma faveur. 4- j’autorise la Butte à communiquer mes coordonnées aux partenaires du Club. 5- les abonnements sont individuels, forfaitaires, non transmissibles et ne donnent lieu à aucun remboursement, ni report. 6- Autorise la Butte de Caen à utiliser mon image dans son site Internet pour promouvoir le club DATE et SIGNATURE (précédée de la mention « lu et approuvé ») SAISON 2011/2012 Partie réservée à la Butte Date du règlement : ……..........Montant de la cotisation : 41 euros Remise sur cotisation : ……..... 17 euros (ligue) Montant de la licence : 35 euros Soit : 93euros Montant du règlement : ………………………………… Mode de règlement : Espèces Paiement : Chèque Bancaire ou Postal Total Partiel Reste dû : ………………………... Chèques Vacances Nombre de chèque CV : ............ Comité d’entreprise Montant : ……….. Total en plusieurs fois Nombre de chèques : ………