Intake Form / Formulaire de renseignements

Intake Form / Formulaire de renseignements Regular Family/Famille régulière Family on IR/Famille en RI Member on IR/Membre en RI Retired/Retraité Member/Membre Regular Force régulière Reserve Force de réserve Family Member/Membre familial Salutation: _______________ Surname/Nom: ___________________________ Given Name/Prénom: _________________________ Home Address/Adresse du domicile: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Preferred Phone Number/Numéro de téléphone de préférence: ________________________________ Preferred email address / Adresse courriel de preference (Non DWAN): ____________________________________________________________________________________ Spouse (if applicable) / Conjoint (si applicable) Salutation: _______________ Surname/Nom: _____________________ Given Name/Prénom: ______________________ Dependants / Personnes à charge Full Name/Nom complet Date of Birth (DD/MM/YY)/Date de naissance (JJ/MM/AA) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ Would you like to receive a Welcome Package? Aimeriez-­‐vous recevoir une Trousse de bienvenue? Yes/Oui No/Non Please check this box if you do not wish to be automatically added to our distribution list. Veuillez cocher si vous ne voulez pas être automqtiquement ajouté à notre liste de distribution. This information will allow the Military Family Resource Centre of the National Capital Region (MFRC-­‐NCR) to keep the member and their family informed of the various programs and services. Per our organizational policy, we pride ourselves on maintaining confidentiality of our family information and will be kept for MFRC-­‐NCR purposes only. Further information can be obtained by calling (613) 998-­‐4888 or emailing info@mfrc-­‐ncr.org. La divulgation de l’information ci-­‐haut permettra au Centre de ressources pour les familles des militaires de la Région de la capitale nationale d’informer votre famille et vous-­‐même de nos différents programmes et services. Conformément à notre politique organisationnelle, nous nous faisons un point d’honneur de maintenir la confidentialité de nos informations sur les familles et celles-­‐ci seront utilisées pour les besoins du CRFM-­‐RCN seulement. Pour tous renseignements, veuillez composer le (613) 998-­‐4888 ou écrire au info@mfrc-­‐ncr.org. T. (613) 998-4888 l F. (613) 998-9585 l [email protected] l www.familyforce.ca
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