Anesthésie en orthopédie

Anesthésie et
chirurgie
orthopédique
Anne‐laure Saint‐Pol
Septembre 2014
Introduction
• Grande variabilité
• Pathologies • Chirurgies
• Concerne tous les âges (pédiatrie au grand vieillard)
• Représente >60% de l’anesthésie
• Chirurgie périphérique
• Chirurgie du rachis
CHIRURGIE PÉRIPHÉRIQUE
Introduction
• Regroupe différents types de chirurgie
• Du canal carpien à la PTH, en passant par la chirurgie carcinologique
• Différents types de patients
• Age, pathologie associée, obésité
• Spécificité per opératoire
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Ciment
Saignement, technique d’épargne sanguine
Garrot
Position per opératoire
Prothèses
Arthroscopie • Spécificité post opératoire
• Infection
• Prévention thromboembolique
Ciment
• Méthacrylate de méthyle
• quand mélange poudre et liquide => pâte qui durcit en 7 à 10 mn en dégageant une réaction exothermique à 80‐
96°
• Accidents cardio‐vasculaires :
• rarement des arrêts cardiaques • dans les minutes qui suivent le scellement des pièces intramédullaire => baisse PA au moins de 20 mmHg parfois sévère et prolongée surtout si défaillance cardiaque ou hypovolémie • Hypoxémie :
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fréquente surtout si baisse TA passe parfois inaperçue si patient reçoit O2 capnie normale ou basse surveillance de la SpO2
• Incidence des accidents au ciment :0,06 à 0,18%
• Facteur de risque: HTAP, NYHA III
• Mécanisme  Embolisation de moelle osseuse et d'agrégats fibrino plaquettaires :
 mécanisme actuellement retenu pour expliquer les accidents  hyperpression intra médullaire => Embolisation de moelle osseuse, responsable de l'hypoxémie => activation de l'agrégation des plaquettes et la libération de substances vasodilatatrices, responsables de la chute tension
• Conditions:
1 ‐ Cavité médullaire alésée:
• Plus cette surface est vaste, plus l’ouverture des sinus veineux est importante
• Plus l’os est ostéoporotique plus il y a d’accidents
2 ‐ Hyperpression dans le fût fémoral:
• Responsable de l’expulsion de microembols par les sinus veineux
• Hyperpression corrélée à la durée et la quantité d’embols ( ETO)
• Prévention: diminuer l’hyper pression intramédullaire (pistolet)
• Diminution des conséquences d'un possible accident : • analgésie +++ lors du scellement • compenser les pertes pour éviter les hypovolémies lors du scellement • FiO2 > O,5 voire 1 lors du scellement
• Traitement
 Hypoxie : augmenter la FiO2  Chute tensionnelle, collapsus : simple remplissage +/‐ éphédrine +/‐ catécholamines sous contrôle des pressions de remplissage et du débit cardiaque Garrot
• Pour :
• Diminuer le saignement
• Champ opératoire exsangue, faciliter le travail du chirurgien
• Diminuer le tps opératoire
• Principe
• Exsanguination du membre
• Garrot à la racine du membre
• Gonflage > TAS
• Conséquences nerveuses
• Douleur après 30‐60min • Lésion nerveuse: paresthésie constante après 2h30 de garrot à 350mmhg
• Conséquences musculaires
• Lésions mécaniques sous garrot
• Lésions ischémiques en aval du garrot (>90min, diminution de force musculaire, augmentation des CPK)
• Conséquences vasculaires
• Ischémie artérielle par thrombose in situ ou embole d’athérome (ischémie distale)
• Stase sanguine micro embole
• Conséquences cutanées
• Force de cisaillement, phlyctène, nécrose…
• Effet hémodynamique
• à l’insufflation: augmentation de la volémie : 50 ml pour mb sup (négligeable), 500 à 800 ml pour mb inf (pas d ’HTA cependant)
• au lâcher :  volémie avec  FC,  TA
• baisse de 20 % habituellement mais son ampleur n ’est pas prévisible
• phénomène majoré si garrot bilatéral
• remplissage avant lâcher du garrot ++++
• anesthésiste immédiatement disponible à ce moment de l ’intervention
• Conséquence métabolique
• à la levée du garrot: acidose mixte modérée par hyperproduction de CO2 au niveau du membre ischémié
• sous ALR, le patient compense en hyperventilant
• sous AG, penser à augmenter la ventilation minute
• augmentation du taux de lactates et de la kaliémie, durant 15 minutes au plus
• Conséquence immédiate
• collapsus par hypovolémie à la levée du garrot: prévention = remplissage
• choc anaphylactique à la levée du garrot, associant signes cutanés hémodynamiques et respiratoires (allergène fréquemment incriminé : rifamycine utilisé par chirurgiens à visée antiseptique)
• complications emboliques : EP massives parfois
• complications septiques: libération de toxines lors de chirurgie septique (ulcères cutanés)
• complications vasculaires ischémiques
• Complications secondaires:
• atteinte neurologique: rare, 0,15%
• déficit moteur ou sensitif de type dysesthésie, hyperalgésie
• atteinte variable suivant la localisation (au mb sup, nerf radial surtout)
• régressives sans séquelles dans les 6 mois
• pas toujours prévenues par les précautions habituelles
• atteinte musculaire:
• diminution de la force musculaire très fréquente, (hypothyroïdie = facteur favorisant?)
• œdème, parfois syndrome de loge
• retard de cicatrisation
• sepsis post‐opératoire favorisé par l ’ischémie • rôle de l’antibioprophylaxie suffisamment longtemps avant l’insufflation du garrot, et au dégonflage
• microcirculation
• Contre indication absolue
• artériopathie (médiacalcose, plaques d ’athérome visibles sur la radio ++)
• fragilité vasculaire (pontage vasculaire, fistule artério‐
veineuse)
• lambeau pédiculé
• thrombose veineuse
• fragilité cutanée excessive
• cachexie, cal vicieux (risque de lésion nerveuse par écrasement)
• Contre indication
• hypertension intracrânienne (du fait de l’hypercapnie à la levée du garrot)
• drépanocytose (ischémie, acidose)
• Situations à discuter
• insuffisance cardiaque
• insuffisance respiratoire
• sepsis de la zone opératoire
• Bonne pratique
• 1.Le garrot est‐il vraiment utile pour cette chirurgie ?
• 2.Les contre‐indications sont‐elles vraiment respectées?
• 3.Sa taille est‐elle adaptée au patient ?
• 4.Sa localisation est‐elle la meilleure ?
• 5.La pression de gonflage est‐elle minimisée ?
• 6.L’antibioprophylaxie a‐t‐elle été faite suffisamment longtemps avant le gonflage ?
• 7.La durée de gonflage est‐elle minimisée ?
• 8.Les périodes de reperfusion sont‐elles respectées ?
• 9.La volémie est‐elle corrigée avant dégonflage ?
• 10.La prévention de la MTE est‐elle adaptée chez les patients à risque? Prothèses articulaires
• Prothèse de hanche, genou, épaule
• Patient souvent âgé, obèse
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Sur bordeaux:
PTE 73ans, BMI 28
PTG 69ans, BMI 30
PTH 65ans, BMI 27
• Cas particulier des dépose/repose de prothèse
• Septique ou mécanique
• En un temps, ou en deux temps
• Ciment antibiotique…..
• Saignement majeur: 3000ml…..
• PTG chirurgie réalisée sous garrot
• Saignement per opératoire minime (55ml en moyenne, jusqu’à 300ml)
• Saignement post opératoire important+++ (350ml en moyenne, jusqu’à 800ml)
• Intérêt de l’ac tranexanique++++, pour l’épargne sanguine, ainsi que des redons récupérateurs en post opératoire
• Analgésie per opératoire (garrot) et post opératoire (rééducation précoce) par KT…
• PTH, chirurgie plus hémorragique
• Saignement per opératoire de 800ml en moyenne (jusqu’à 3000ml….)
• Saignement post opératoire 250ml (jusqu’à 1000ml…)
• Différente sorte, PIH, PTH cimentée ou non, par voie latérale, ou antérieure…..
Arthroscopie
• Concerne la chirurgie de l’épaule et du genou, parfois du coude et cheville
• Attention, pour épaule ajout d’adrénaline dans la solution de lavage pour éviter un saignement in situ
• Complication rare:
• Hémodilution par résorption sanguine d’eau stérile avec hémolyse • Chirurgie longue avec lavage abondant ECBU
• Obligatoire avant la mise en place de prothèse (risque de contamination)
• TT ECBU positif CI la chirurgie
• Risque d’infection de prothèse maximal les 2 premières années…
• Ttt des foyers infectieux dentaires++++
RACHIS
Introduction
• Chirurgie très variée, de la dissectomie lombaire, au rachis cervical, à la chirurgie de déformation
• De l’enfant (scoliose), à la personne âgée (chirurgie de déformation)
• Risque d’intubation difficile (rachis cervicaux)
• Risque de saignement
• Position per opératoire
• Potentiel évoqué
• Métastases spécificités
• Embolie gazeuse
• Prévention thrombo embolique
Chirurgie
• Chirurgie hémorragique
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Laminectomies plus de 3 niveaux
Arthrodèses plus de 3 niveaux
ostéotomies
Moyenne 800ml (jusqu’à 7000ml…)
Post opératoire 400ml (1000ml…)
• Voie postérieure: arthrodèse lombaire, laminectomie….
• Voie antérieure (lombo phréno, thoraco…)
• Exclusion pulmonaire > T7
• Mise en place de cage, de prothèse….
Potentiel évoqué
• Surveillance per opératoire pour les corrections de scoliose
• Potentiel somesthésique et moteur
• PES explorent les voies lemniscales de la proprioception empruntant les cordons postérieurs de la moelle, et réalisent un monitorage quasi continu.
• PEM empruntent la voie motrice pyramidale, mais ne permettent qu'un monitorage discontinu ou « à la demande »
• La souffrance médullaire lors de la chirurgie du rachis résulte • de mécanismes dus à la compression médullaire provoquée par la déformation rachidienne, • aux manœuvres chirurgicales lors de la correction de cette déformation ou lors de la pose de matériel • mais aussi des phénomènes d'ischémie chronique due à la compression médullaire ou aiguë par état de choc hémorragique. • Dans cette chirurgie, l'incidence des déficits neurologiques est de 1 %, avec pour moitié des déficits définitifs de type para ou tétraplégies
• Les critères d'anomalies des PES, habituellement retenus en période peropératoire, sont l'allongement de la latence de plus de 10 %
• et la diminution de l'amplitude de plus de 60 % par rapport aux valeurs de référence
• présentes sur deux enregistrements consécutifs (durée de l'examen 4 à 5 min)
• PEM sont obtenus par stimulation transcrânienne (corticale) avec récupération des réponses au niveau tibial
• Particularités anesthésiques
• Pas de sévo
• Pas de curare si PEM
• TAS stable pdt l’intervention
• fonctions de conduction du système nerveux étant sensibles au variations tensionnelles
• Administration en continue pas de bolus
• Prévention de l’hypothermie
• Réveil rapide en post opératoire
• La fiabilité et la qualité de l'enregistrement des potentiels évoqués dépendent de l'optimisation du rapport signal/bruit grâce à :
• l'amélioration de la qualité du recueil de signal en prévenant : • l'hypothermie, • l'hypoxémie, • l'hypotension artérielle et par conséquent la diminution de la pression de perfusion médullaire, • l'administration discontinue des agents anesthésiques, • l'utilisation des halogénés à fortes concentrations (> 0,5 CAM), et du protoxyde d'azote si possible ;
• la diminution du bruit de fond et des artefacts engendrés par le bistouri électrique et autres appareils électromagnétiques situés à proximité des électrodes.
Métastases
• 70% des localisations secondaires osseuses au niveau du rachis
• Chirurgie car douleur+++, risque neurologique (compression), fixation
• Palliatif • Facteurs de risque:
• Chimiothérapie+++ (toxicité cardiaque, aplasie)
• Autres localisations (cérébrale, foie….)
• Tble métabolique (hypercalcémie)
• Saignement per opératoire très important avec tumeur hypervascularisée
• Embolisation pré opératoire:
• Rein, thyroïde, mélanome
• Au cas par cas
• syndrome «post‐embolisation » • Recrudescence de la symptomatologie douloureuse, • Poussée fébrile et hyperleucocytose • Régression habituellement en moins de 5 jours avec un traitement AINS. • Douleur post opératoire chez des patients douloureux chronique++++
Prévention thromboembolique
• Considéré comme de la neurochirurgie, avec un risque de TVP important
• Pas sur les rachis cervicaux (risque de complications > aux risques de TVP)
• À commencer après les 24 premières heures, en fonction du saignement dans le redon
Complications
• Rachis cervical
• Hématome cervical compressif, • dans les 6 premières heures (jusqu’à la 12ème heure)
• Détresse respiratoire, IOT potentiellement très difficile
• Ouverture de la cicatrice en urgence pour évacuer l’hématome
• Œdème de l’oropharynx, avec tbl de déglutiton+++, fixation cervicale étendue et odontoïde
• Attention aux gros vaisseaux
• Hématorachis:
• Hématome intramédullaire, avec atteinte neurologique
• Urgence chirurgicale+++
• Tableau variable:
• Douleur importante non calmée par les antalgiques
• Tble sensitif, moteur
• Brèche de dure mère
• Embolie gazeuse
• Trois mécanismes peuvent être à l'origine d'une embolie veineuse : • la pression veineuse au site chirurgical inférieure à la pression auriculaire droite (embolie gazeuse « passive »), • la dépression inspiratoire de la pression auriculaire droite • et l'injection de gaz.
• La prévention d'une embolie gazeuse repose sur la qualité du geste chirurgical et sur le remplissage vasculaire. Son diagnostic est fait en règle par la capnographie.
• Les embolies gazeuses artérielles sont d'origine iatrogène ou complique une embolie veineuse s'il existe un foramen ovale perméable.
PATHOLOGIES ASSOCIÉES
Les rhumatismes inflammatoires
• Fréquents (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante...), candidats à tous types de chirurgie ortho • Ttt immunosupresseur (MTX, plaquenil, anti tnf…) à arrêter le plus souvent
• Problèmes de terrain
• souvent atteinte fonctionnelles : insuffisance respiratoire restrictive (spondylarthrite ankylosante), atteinte cardiaque, rénale • Problèmes anatomiques : • existence ou non d'une atteinte de la charnière occipito‐cervicale avec risque médullaire lors de l'intubation (clichés dynamiques du rachis cervical) • difficultés d'intubation à rechercher : raideur du rachis cervical, petite ouverture de bouche par atteinte temporomandibulaire (intubation sous fibroscopie ++++) • Difficultés pour l'ALR • Difficultés d'installation chirurgicale Scoliose
• Dans les scolioses de l’adolescent, nombreuses malformations associées++++
• Recherche d’une atteinte cardiaque et rénale systématique
• IMC
• Pathologie rare: von klippel trenaunay, charcot marie tooth, prader willis…..
ÉVALUATION DE LA FONCTION
CARDIOVASCULAIRE
• Chirurgie fonctionnelle
• Chirurgie à risque intermédiaire voir à haut risque
• Patient ne faisant pas d’effort, MET<4
• obèse
• Evaluation CV très importante++++