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DECLARATION DE SINISTRE PLAISANCE
Date :
Lieu :
Blessé(s) :
Témoins :
nom et adresse
nom et adresse
Sinistre avec tiers en cause
Bateau A
Sinistre sans tiers en cause
(2)
Bateau B
CIRCONSTANCES
Assuré souscripteur

était au mouillage
Nom :

prenait le mouillage

Nom :
Prénom :

quittait le mouillage

Prénom :

a rompu son amarre

Bateau :

bateau rattrapant

Bateau :
Voile

bateau rattrapé

Voile

se croisaient

Constructeur
Type

virait de bord

Type
Année

était désemparé

Année

Assuré souscripteur
Adresse :
Adresse :
Moteur
Constructeur
Bateau à moteur
N° immat.
N° immat.
Assurance :

venait sur tribord

Assurance :
n° contrat :

venait sur bâbord

n° contrat :
Voilier
Courtier :
Moteur
Courtier :
Chef de bord , skipper:

était tribord amure

Chef de bord , skipper:
Nom

était bâbord amure

Nom
Prénom

en régate

Prénom
Adresse

naviguait au moteur

Adresse
Permis
Dommages au bateau :
description des dégâts apparents
Permis
o
nombre de cases marquées
d ’une croix
o
Dommages au bateau :
description des dégâts apparents
Signature
Bateau A
Fait à
Tribord  Bâbord 
 Bloc moteur
Bateau B
le
MONTMIRAIL S.A.
6, rue Jean Jacques VERNAZZA,BP 172
13322 Marseille Cedex 16
Tribord  Bâbord 
Bloc moteur 
 Quille
Quille 
 Hélice
Hélice 
 Autre
Autre 
1 /2

DECLARATION DE SINISTRE PLAISANCE
6, rue Jean Jacques VERNAZZA,BP 172
13322 Marseille Cedex 16
Téléphone
Télécopie
: 04 91 32 38 38
: 04 91 32 38 59ir-
www.poseidon-assur.com
Croquis de l ’abordage et / ou circonstances de l’événement
Lieu où le bateau doit être réparé et /ou visible :
Pièces à transmettre :
Chantier, club, port :

Des photographies

Copie de l’acte de francisation ou carte de circulation

Copie du permis de conduire pour les bateaux à moteur

Devis de réparations et /ou remplacement

Facture d’achat d’origine du matériel

PV dépôt de plainte
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