Apports en macro et micronutriments en nutrition

Apports en macro et
micronutriments en nutrition
artificielle
Séminaire DES 31 mars 2012
KLOTZ Caroline interne S1
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I. Définition
II. Les apports nutritionnels conseillés
III. Nutrition artificielle
IV. Complications liées aux carences
V. L’hypernutrition: délétère
V. Cas clinique
Macronutriments
protéines
4kcal/g
glucides
4kcal/g
lipides
9kcal/g
micronutriments
vitamines
liposolubles
minéraux
hydrosolubles
macroéléments
A, D, E, K Groupe B, C
oligoéléments
Fe, Zn, Mn, Cu,
Se, Mo, Co, Cn, F, I
Cations
anions
Na, K
Cl, P
Mg, Ca
Nutrition artificielle
•  apport calorico-azoté exogène équivalent
aux besoins du patient
•  comportant :
–  au moins glucides et protides
–  + électrolytes, vitamines et oligo-éléments.
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I. Définition
II. Les apports nutritionnels conseillés
III. Nutrition artificielle
IV. Complications liées aux carences
V. L’hypernutrition: délétère
V. Cas clinique
Besoins énergétiques
Dépense énergétique
calcul
estimation rapide: 25 à 35 kcal/kg/j
è Dépense énergétique de repos
–  Harris et Bénédict:
–  homme :
E = 66,5 + (13,8 x poids) + (5 x taille) - (6,8 x age)
–  femme :
E = 655,1 + (9,6 x poids) + (1,9 x taille) - (4,7 x age)
calorimétrie
Facteur
activité
x
Repos au lit ambulatoire Activité
modérée
1
1,2
1,6
Facteur
stress
Chir
mineure
Poly
trauma
Infection brûlé
sévère
x
1,2
1,35
1,6
Facteur thermique: 1,2
2
glucides
•  50 à 70% de la ration énergétique, 1/5 de
sucres simples
•  Minimum 150g/j, maximum 400g/j
•  Fibres: 25 à 30g/j
•  Rôles: énergétique
lipides
•  30 à 35% de la ration calorique totale
•  Acides gras essentiels; polyinsaturés:
•  Acide linoléique = 3 à 5% de la ration énergetique.
•  Acide alpha linolénique= 0,5 à 1%
•  Rôle: énergétique, structure membranaire
protides
•  0,8 à 1g/kg/j
•  Azote: 0,20 à 0,30 g/kg/j
•  Rôle système immunitaire, vie tissulaire
Quelques chiffres
NaCl
Fer
Calcium
Phosphore
Vitamine D
Vitamine K
Vitamine B1
8g/j (adapter aux
pertes)
10 à 15 mg/j
1 g/j
750mg/j
5 ug/j
45 ug/j
1,3 mg/j
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I. Définition
II. Les apports nutritionnels conseillés
III. Nutrition artificielle
IV. Complications liées aux carences
V. L’hypernutrition: délétère
V. Cas clinique
But
•  Restaurer les fonctions compromises par
la dénutrition (musculaire, immunitaire,
cicatrisation)
Nutrition entérale
•  Mélanges standards normoénergétiques
–  1kcal/mL, isoosmolaires au plasma.
protides
14 à 16%
lipides
30 à 35%
glucides
49 à 55%
–  A partir de 1500kcal/j, apports en vitamines et
minéraux suffisants.
–  grand dénutri au début de la renutrition: rajout de
Phosphore, vitamines et oligoéléments possible.
Nutrition parentérale
•  Solutions de glucose,
émulsions lipidiques
•  Poches industrielles
compartimentées: compléter en
vitamines hydro et
liposolubles,
oligoéléments
•  électrolytes (Na+)
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Définition
II. Les apports nutritionnels conseillés
III. Nutrition artificielle
IV. Complications liées aux carences
V. L’hypernutrition: délétère
V. Cas clinique
•  Glucides: hypoglycémie exceptionnelle,
arrêt brutal d’apport IV ou insulinothérapie
•  Lipides :carence en acides gras essentiels
•  Protides :apport azoté insuffisant: baisse
synthèse protéique cellulaire
Electrolytes
•  Hyponatrémie: hyperhydratation IC.
troubles neurologiques, digestifs
•  Hypophosphorémie : Complication de la
renutrition inadaptée.
Oligoéléments
•  Sélénium: complications aiguës:
insuffisance cardiaque globale
(réanimation)
vitamines
•  Vitamine B1: après 10j de NP sans
complément, carence chez 30% des
hospitalisés.
•  Folates: Sd confusionnel, pancytopénie,
cytolyse hépatique
•  Thiamine: ataxie cérébelleuse, POM,
coma
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Définition
II. Les apports nutritionnels conseillés
III. Nutrition artificielle
IV. Complications liées aux carences
V. L’hypernutrition: délétère
V. Cas clinique
•  Hyperglycémie: FDR de morbimortalité en
réanimation.
–  CV: insuff cardiaque congestive
–  Neuro: coma hyperosmolaire
–  Métabolique: acidocétose, hypernatrémie
–  Altération de la réponse immunitaire
–  Détresse respiratoire, Augmentation production de
CO2 et consommation O2
–  Rein: diurèse osmotique, IR fonctionnelle.
–  Stéatose hépatique / hypertriglycéridémie
•  è Surveiller glycémie capillaire ttes les 6h (NP)
Impact de la nutrition sur la morbimortalité en réanimation M. Berger, 2011
•  Excès d’apport lipidique: dépassement de
clairance des lipides plasmatiques
–  Accumulation de lobules graisseux foie, rate,
perturbations immunitaires
–  SAM / hémophagocytose
–  Nausées, frissons: S. d’intolérance.
•  è Surveillance turbidité du sérum, bilan lipidique,
NFS
Bilan azoté
ENTREES
Nutrition artificielle:
contenu azoté en g/24h
SORTIES
REIN :
Nu=Uréeu (g/24h)
2,14
1g N=2,2 g urée= 6 g prot
INTESTIN:
+2g=pertes fécales N
+2g/L si vomissements
+1 à 8g/L si fistules
•  Excès d’apport azoté: augmentation de
son excrétion urinaire, pas de stockage
–  Augmentation de l’urémie
–  Acides aminés en excès: toxicité hépatique
–  Hyperammoniémie chez l’insuffisant
hépatocellulaire
Complications hépatobiliaires
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25% perturbations biologiques en NP
Stéatose: réversible, évolution favorable
Cholestase : tardive à S3
Cirrhose
Surcharge en Aluminium, Manganèse
–  è éviter l’excès calorique
Le syndrome de renutrition
innappropriée
•  Ensemble des conséquences pathologiques de la
renutrition inadaptée
Déséquilibre
hydroélectrolytique
Tb cardiovasculaires
Hypophosphorémie
Carences
vitaminiques
•  Grave, sous estimé, évitable
États hyperosmolaires
physiopathologie
•  Jeûneèlipolyse, protéolyseèfonte muscuè perte
eau+ mineraux
•  Renutritionè
K+
glycémie,
filtration glomérulaire de P
P
è HYPOPHOSPHOREMIE
Effondrement composés P riches en énergie: ATP
è Déficit énergétique cellulaire majeur
eau
Conséquences de
l’hypophosphorémie
Insuffisance
hépatocellulaire
Anémie
hémolytique,
thrombopénie
ostéomalacie
Insuffisance
cardiaque, tb du
rythme
Insuffisance
respiratoire aiguë
neuropathies
periph, nerfs
crâniens, pseudo
Guillain Barré,
confusion, coma,
epilepsie,
rhabdomyolyse
prévention
•  Renutrition progressive et prudente
« Start low and go slow »
•  Surveillance
–  clinique, scope si bradycardie, QT,
–  biologique: iono S et U
•  Apports énergétiques: 10-15kcal/kg/j pdt 3j
•  Augmentation progressive, max à 2S.
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Définition
II. Les apports nutritionnels conseillés
III. Nutrition artificielle
IV. Complications liées aux carences
V. L’hypernutrition: délétère
V. Cas clinique
Madame C., 52 ans, 43 kg, 164 cm
•  Cancer colique métastatique avec
carcinose péritonéale
•  Tableau clinique de subocclusion.
–  Traitement spécifique
•  Début d’une nutrition parentérale à 2000
kcal/J.
Attention a la part délétère car
•  Patiente dénutrie, renutrition progresive
•  Supplémentation en P, oligoéléments,
vitamines
•  Apports caloriques excessifs
•  E = 655,1 + (9,6 x poids) + (1,9 x taille) - (4,7 x age)
•  Protides = 40 grammes
Conclusions
•  En pratique:
–  Nutrition entérale: ne rien ajouter si > 1500
kcal/j, discuté si dénutrition sévère
préexistante
–  Nutrition parentérale: ajouts de polyvitamines,
oligoéléments, NaCl, surveillance glycémie,
bilan lipidique
•  Attention a l’hypernutrition
•  Sujet dénutri: prévention du syndrome de
renutrition
bibliographie
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Traité de nutrition artificielle de l’adulte, N. Cano, 3eme ed 2007
Nutrition artificielle de l’adulte en réanimation, G. Nintenberg, SFAR
Polycopié national du collège de nutrition, 2009
Mehana HM, Refeeding syndrome: What is it, how to prevent and
treat it, BJM 2008 336:1443-1498
JC Melchior. Syndrome de renutrition. Traité de nutrition artificielle
de l’adulte 2007.
Recommandations pour le bon usage de la nutrition entérale et
parentérale chez l’adulte, 2003
Zazzo JF, Oligoelements, vitamines et immunité, Nutr Clin Metab
1993 7: 121-9
Berger M., Nutrition de l’agressé, quelle est la place des
micronutriments? Nutr Clin Metab 1998, 12: 197-209