demande d`inscription pour requalifier des bouteilles à gaz par

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DEMANDE D'INSCRIPTION POUR REQUALIFIER
DES BOUTEILLES À GAZ PAR CONTRÔLES VISUELS EXTERNES
(CONFORMÉMENT À LA NORME CAN/CSA-B339-02)
Première demande
Oui
Non
Si renouvellement
Oui
Préciser
Date d'expiration (aaaa-mm-jj) Symbole enregistré
N° du certificat
1. Renseignements sur l'entreprise
Nom (Veuillez joindre une copie d'un certificat d'incorporation ou d'enregistrement de l'entreprise, le cas échéant.)
Adresse
Province/Territoire
Ville
Code postal
Personne désignée responsable des opérations
Fonction
Nom
Téléphone (999-999-9999)
Télécopieur (999-999-9999)
Courriel
Adresse où les opérations seront effectuées (si elle diffère de celle ci-dessus) :
Adresse
Ville
Code postal
Province/Territoire
2. Exigences réglementaires et références
L'installation possède un exemplaire des documents suivants à l'usage du personnel :
Norme nationale du Canada CAN/CSA-B339-02
Oui
Non
Publication C-6 de la Compressed Gas Association (CGA)
Oui
Non
Si oui,
Publication C-6.3 de la Compressed Gas Association (CGA)
Oui
Non
Si oui,
Guide de formation du Cours 100-4 de l'Association canadienne du gaz propane inc. (ACGP)
Oui
Non
Oui
Non
ou
Guide de formation du Cours PCI-1 de l'Association ontarienne du propane inc. (AOP)
16-0049F (1307-07)
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Année
Année
3. Bouteilles à gaz à contrôler (conformément à l'article 24.2.9 de la norme CAN/CSA-B339-02)
Les bouteilles à gaz sont de spécification (préciser)* (par exemple : TC-4BAM, TC-4BWM, etc.) :
Service des bouteilles à gaz :
Propane et gaz de pétrole liquéfiés (GPL)
Ammoniac anhydre
Méthylacétylène et propadiène en mélange, stabilisés
Autre (préciser)
4. Instructions
L'installation suit les instructions des ouvrages suivant pour la manutention, l'inspection, et le marquage des bouteilles à gaz et pour
en conserver les résultats :
Publications C-6 et C-6.3 de la CGA
Oui
Non
Guide de formation Cours 100-4 de l'ACGP
Oui
Non
Oui
Non
ou
Guide de formation Cours PCI-1 de l'AOP
Autres instructions (préciser)
5. Équipement
L'installation possède l'équipement suivant qui sert aux inspections des bouteilles à gaz :
Oui
Équipement selon les publications C-6 et C-6.3 de la CGA
Autre équipement (préciser)
6. Formation
Le personnel qui effectue les inspections des bouteilles à gaz a reçu la formation suivante :
Cours 100-4 de l'ACGP
Oui
Non
Oui
Non
ou
Cours PCI-1 de l'AOP
Autre cours (préciser) (Une description détaillée pourrait être requise.)
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Non
7. Personnel affecté aux inspections *Veuillez joindre les copies des certificats du cours.
Nom
N° de certificat *
Cours
Delivré par
Date d'obtention (aaaa-mm-jj) Date d'expiration (aaaa-mm-jj)
Nom
N° de certificat *
Cours
Date d'obtention (aaaa-mm-jj) Date d'expiration (aaaa-mm-jj)
Delivré par
Nom
N° de certificat *
Cours
Date d'obtention (aaaa-mm-jj) Date d'expiration (aaaa-mm-jj)
Delivré par
Nom
N° de certificat *
Cours
Delivré par
Date d'obtention (aaaa-mm-jj) Date d'expiration (aaaa-mm-jj)
* Veuillez joindre les copies des certificats du cours.
Par la présente, j'autorise les inspecteurs de Transports Canada à examiner
et à inspecter toute installation associée à la requalification par contrôles visuels
externes des bouteilles à gaz selon le Règlement sur le transport des marchandises dangereures
Nom
Fonction
Date (aaaa-mm-jj)
Signature
Certificat d'inscription demandé en (un ou l'autre) :
Anglais
Veuillez nous retourner le formulaire de demande dûment
rempli accompagné d'une copie d'un certificat d'incorporation
ou d'enregistrement de l'entreprise et des copies des certificats
du cours 100-4 de l'ACGP ou du cours PCI-1 de l'AOP à :
Transport de marchandises dangereuses
Transports Canada (ASDD)
Place de Ville, Tour C
330, rue Sparks, 9 étage
Ottawa, ON
K1A 0N5
Le formulaire de demande d'inscription ainsi que les documents
pertinents peuvent être envoyés via télécopieur au (613) 993-5925.
Étant donné la nature des services de télécopieur, nous ne pouvons
pas être tenus responsable des documents mal dirigés, incomplets,
ou illisibles.
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Français
GUIDE AUX DEMANDEURS EN TANT QU’INSTALLATION DE REQUALIFICATION DES BOUTEILLES À GAZ PAR CONTRÔLES VISUELS
EXTERNES
1. En remplissant la demande, lorsque
□
est indiqué, remplissez cet espace d'un √ le cas échéant. En remplissant la demande, lorsque O est indiqué,
remplissez cet espace d'un ● le cas échéant.
2. Un Certificat d’inscription, normalement valide pour une période de 5 ans, sera émis aux demandeurs méritants.
3. Pour renouveler un Certificat d’inscription, veuillez faire une demande d’agrément au moins six mois avant la date d’expiration.
4. Les résultats des inspections doivent être conservés pendant 10 ans et doivent être disponibles aux inspecteurs de Transports Canada sur demande.
5. Notez s’il vous plaît :
(A)
Seulement des personnes compétentes qui possèdent un certificat démontrant qu’elles ont complété avec succès le cours de formation 100-4 de
l’Association Canadienne du Gaz Propane, "Re-inspection visuelle des bouteilles utilisées pour les gaz propane liquide", ou le cours de formation
PCI-1 de l’Association ontarienne du propane, "Vérification et requalification des cylindres", ou les cours équivalents, sont autorisés à effectuer la
requalification de bouteilles à gaz par contrôle visuel externe en ce qui concerne les gaz de pétrole liquéfiés et le gaz propane.
Veuillez noter, s’il vous plaît, que le certificat du cours de formation 100-4 de l’ACGP et celui du cours de formation PCI-1 de l’AOP sont valides
pour une période de 3 ans. Toutes personnes faisant la requalification doit suivre une nouvelle formation à tous les 3 ans.
Pour de plus amples informations concernant le cours de formation 100-4 de l’ACGP, veuillez contacter l’Association canadienne du gaz propane
inc. au (403) 543-6500.
Pour de plus amples informations concernant le cours de formation PCI-1 de l’AOP, veuillez contacter l’Association ontarienne du propane inc.
au (905) 469-1941.
(B)
Le Directeur de la Direction des affaires réglementaires, Direction générale du transport des marchandises dangereuses, Transports Canada
doit être avisé de tout changement relatif à un changement d'adresse ou au personnel affecté au inspections dans les 20 jours qui suivent ce(s)
changement(s).
(C)
Toutes les installations de requalification doivent avoir en main la norme nationale du Canada CAN/CSA-B339-02 et les publications C-6 et C-6.3
de la CGA.
Les normes de l’ACNOR (e.g. CAN/CSA-B339-02) sont disponibles à :
L’Association canadienne de normalisation
5060 Spectrum Way, Bureau 100
Mississauga, ON
L4W 5N6
Téléphone : (416) 747-4000
Sans tarif : 1-800-463-6727
Télécopieur : (416) 747-2473
Site web : www.csa.ca
Les publications de la CGA sont disponibles à :
Compressed Gas Association Inc.
4221 Walney Road, 5th floor
Chantilly, VA 20151-2923
U.S.A.
Téléphone : (703) 788-2700
Télécopieur : (703) 961-1831
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