Consentement pour une demande d`accès à l`information et à des

PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
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CONSENTEMENT POUR UNE DEMANDE D'ACCÈS À L'INFORMATION ET À DES
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Veuillez remplir ce formulaire si vous autorisez la Division de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels
(AIPRP) à Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC) de divulguer vos renseignements personnels à quelqu'un d'autre que vous
même.
Soyez avisé que vous devez soumettre un formulaire de consentement pour chaque individu dans votre dossier âgé de 18 ans ou plus, si
vous souhaitez recevoir leur information.
SECTION A - Veuillez clairement indiquer votre nom au complet ainsi que votre date de naissance
1
Votre nom au complet
Nom(s) de famille
Prénom(s)
Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
Signature
Date (AAAA-MM-JJ)
SECTION B - Si, dans votre cas, vous voulez également obtenir les renseignements de votre époux(se) ou conjoint(e) de fait,
veuillez inscrire leur nom et signature
2 Nom au complet de votre époux(se) ou du (de la) conjoint(e) de fait (s'il y a lieu)
Nom(s) de famille
Prénom(s)
Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
Signature
Date (AAAA-MM-JJ)
SECTION C - Veuillez indiquer les renseignements personnels de la personne que vous désignez
3
Nom(s) de famille
Prénom(s)
Numéro de téléphone
Nom de l'entreprise ou de l'organisation (le cas échéant)
Numéro du Conseil de réglementation des consultants en immigration (s'il y a lieu)
Adresse électronique
SECTION D - Si le demandeur a moins de 18 ans, un parent ou un tuteur légal doit remplir cette section
4
Nom du parent / tuteur légal (en lettres moulées)
Lien
Signature
Date (AAAA-MM-JJ)
NOTE : Ce consentement n'est valable que pour une seule utilisation. Un nouveau consentement doit être complété pour chaque
demande que vous soumettez.
Les renseignements fournis dans cette demande sont recueillis en vertu de la Loi sur l'accès à l'information et de la Loi sur la protection des renseignements
personnels et seront utilisés pour appliquer ces lois, ainsi que pour traiter les demandes et répondre à celles-ci. Ces renseignements pourraient également être
utilisés lors de consultations avec d'autres institutions fédérales, durant des enquêtes du Commissariat à l'information du Canada et du Commissariat à la
protection de la vie privée et dans le cadre de contrôles judiciaires. Ils seront conservés dans le fichier de renseignements personnels CIC POU 901 Demandes concernant l'accès à l'information et la protection des renseignements personnels. Ils pourront également être communiqués à d'autres
organisations selon les usages compatibles conformément au paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En vertu de la Loi sur
l'accès à l'information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels, les personnes ont le droit de s'attendre à ce que leurs renseignements
personnels soient protégés et ont le droit d'y avoir accès. Il est possible d'obtenir plus d'informations à ce sujet en visitant le site infosource.gc.ca
ou le site Web d'Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada.
IMM 5744 (10-2016) F
(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5744 E)