copie de these.docx - Faculté de Médecine et de Pharmacie Fès

Plan
Introduction ............................................................................................... 6
Intérêt et Objectifs de l’étude ...................................................................... 7
1 ERE PARTIE : RAPPEL SUR LA SCHIZOPHRENIE ................................................. 8
I - Généralités ......................................................................................... 9
II – Introduction ........................................................................................ 9
III – Epidémiologie ................................................................................... 10
IV. Hypothèses explicatives ...................................................................... 10
1.Historique ......................................................................................... 10
1.1La Dementia Praecox d’Emile Kraepelin ........................................ 10
1.2 Théorie explicative d’Eugen Bleuler ............................................. 11
2.Données génétiques.......................................................................... 12
3.Théorie neurobiologique ................................................................... 12
4.Facteurs environnementaux .............................................................. 13
V – L’approche clinique ............................................................................ 14
1.Selon CIM10...................................................................................... 14
2.Selon DSM-IV.TR ............................................................................... 15
VI – Début et installation de la schizophrénie ........................................... 15
1.Age de début et caractéristiques pré morbides .................................. 15
2.Début aigue ...................................................................................... 16
2.1 Bouffée délirante aigué polymorphe .......................................... 16
2.2 Autres formes de début aigué .................................................... 16
3.Début progressif .............................................................................. 16
VII. Période d’état .................................................................................... 17
1.Discordance ..................................................................................... 17
1
2.Dissociation ...................................................................................... 18
3.Délire paranoïde .............................................................................. 20
3.1 Mécanismes ............................................................................... 20
3.2 Thèmes ...................................................................................... 20
3.3 Structure du délire ...................................................................... 21
3.4 Adhésion au délire ..................................................................... 21
3.5 Angoisse .................................................................................... 21
3.6 Automatisme mental .................................................................. 21
VIII. Formes cliniques ............................................................................... 22
1.Schizophrénie paranoïde ................................................................... 22
2.Schizophrénie désorganisée (hébéphrénique) .................................... 22
3.Schizophrénie Catatonique ................................................................ 23
4.Autres formes cliniques..................................................................... 23
IX. Evolution ............................................................................................ 24
X. Diagnostic différentiel.......................................................................... 25
XI. Traitement ......................................................................................... 25
1.Approche bio psycho sociale ............................................................. 25
2.Traitement pharmacologique............................................................. 25
2.1. Mode d’action des neuroleptiques ............................................. 26
2.2. Choix du Neuroleptique............................................................. 26
2.3. Le traitement pharmacologique des phases aigues .................... 27
2.4. Stratégie thérapeutique ............................................................. 27
3.5. Le traitement pharmacologique ou long cours ........................... 27
2.6. Neuroleptiques .......................................................................... 28
2.7. Effets indésirables psychiques des NL ........................................ 29
2.8. Effets indésirables neurologiques des neuroleptiques ................ 29
2.9. Effets anti-cholinergique et antihistaminiques des NL ................ 29
2
2.10. Effets indésirables endocriniens et Métaboliques...................... 30
2.11. Autres EI des NL ...................................................................... 30
2.12. Instauration du traitement neuroleptique ............................... 31
3.La psychothérapie ............................................................................. 32
2 EME PARTIE : OBSERVANCE THERAPEUTIQUE ............................................... 33
I.Définitions ............................................................................................ 34
II.Fréquence de la non-observance ........................................................... 36
III.Outils d’évaluation de l’observance ...................................................... 37
1.Mesures directes ............................................................................... 37
2.Mesures indirectes ............................................................................ 38
2.1Echelles d’évaluation de l’observance ......................................... 38
2.2Décomptes des prises médicamenteuses ..................................... 44
2.3Monitoring électronique .............................................................. 44
IV.Facteurs de risque de la non-observance ............................................. 45
1.Facteurs socio-démographiques ....................................................... 45
1.1Age ............................................................................................. 45
1.2 Sexe .......................................................................................... 46
1.3 Statut conjugal ......................................................................... 46
1.4 Entourage ................................................................................. 46
1.5 Ethnie ...................................................................................... 48
1.6 Statut professionnel .................................................................. 48
1.7 Niveau d’étude ......................................................................... 48
2.Les facteurs liés à la maladie ............................................................. 49
3.Abus / dépendance à l’alcool et aux substances ................................ 50
4.Insight .............................................................................................. 50
3
5.Alliance thérapeutique ...................................................................... 55
6.Facteurs liés au traitement ................................................................ 57
6.1Effets secondaires .................................................................... 57
6.2Type de molécule .................................................................... 61
6.3Complexité du traitement ........................................................ 66
V.Conséquences de la mauvaise observance............................................. 67
1.Conséquences cliniques .................................................................... 67
2.Conséquences économiques ............................................................ 70
VI.Stratégies d’amélioration de l’observance thérapeutique ...................... 71
1.Prise en charge sectorielle ................................................................. 71
2.Amélioration de la tolérance médicamenteuse ................................... 71
3.Simplification de la prescription ....................................................... 72
4.Programmes psycho-éducatifs ......................................................... 73
5.Stades de l’observance thérapeutique ............................................... 78
6.Les solutions liées au médecin ......................................................... 79
7.Les psychothérapies ......................................................................... 80
8.Le travail avec la famille .................................................................. 81
3
EME
PARTIE : notre ETUDE .......................................................................... 83
I.Introduction ......................................................................................... 84
II.Méthodologie ..................................................................................... 85
1.Lieu de l’étude .................................................................................... 85
2.Critères d’inclusion ............................................................................. 85
3.Critères d’exclusion ............................................................................ 85
4. Information et consentement : ........................................................... 86
5. Recueil des données et instruments de mesures ................................. 86
III.Résultats .............................................................................................. 87
4
IV.Discussion .......................................................................................... 121
Conclusion ............................................................................................... 125
Résumé
................................................................................................. 126
Annexes ................................................................................................. 131
Références................................................................................................ 142
5
INTRODUCTION
La schizophrénie est une psychose chronique, sévère et fréquente,
caractérisée par ses rechutes qui sont dues principalement à la mauvaise
observance
thérapeutique,
cette
dernière
est
susceptible
d’entrainer
une
augmentation du nombre des réhospitalisations, un accroissement de la
morbidité et de la mortalité. Les conséquences se traduisent aussi par une
diminution de la qualité de vie des patients ainsi que celle de l’entourage et une
augmentation du coût pour la société.
Donc, il s’agit d’un véritable problème de santé publique. Tout en sachant
que la schizophrénie doit être traitée pendant toute une vie, la médication reste le
principal élément d’un traitement efficace. Malheureusement, dans un tiers des
cas, les médicaments ne sont pas efficaces et il arrive souvent que les personnes
souffrants de schizophrénie réduisent ou arrêtent pour diverses raisons leur
traitement, Ce qui est à l’origine des rechutes.
Au Maroc, les rechutes schizophréniques sont dues dans un bon nombre de
cas aux abandons de traitement.
Alors, existe-il des facteurs étiologiques à ces abandons ; qu’ils soient
communs
ou spécifiques du contexte marocain? et quel impact a l’insight du
malade sur son observance de traitement?
Est-il possible que le malade schizophrène adhère à son traitement si on
prend en considération ces facteurs de risque? Toutes ces questions et autres
seront abordées dans ce travail à travers une revue de littérature et une étude
menée a l’hôpital psychiatrique IBN AL HASSAN du CHU Hassan II de Fès.
6
INTERET ET OBJECTIFS DE L’ETUDE
Dans le cadre du suivi au long cours des pathologies mentales chroniques
et sévères, telles que la schizophrénie, l’observance thérapeutique constitue une
des préoccupations majeures des équipes soignantes car la bonne adhésion au
traitement antipsychotique est le gage d’une stabilisation du patient. Or, dans la
pratique, la compliance au traitement prescrit est très médiocre et donc, le patient
se trouve ainsi exposé à un risque accru de rechutes. La multiplication des
rechutes s’accompagne d’une augmentation du temps de désocialisation du
patient et d’une aggravation de la désinsertion sociale.
Notre travail avait pour objectif principal le dépistage des causes les plus
fréquentes de l’abandon du traitement pharmacologique, les objectifs secondaires
étaient de déterminer les facteurs de risques socio démographiques, cliniques et
thérapeutiques de la mauvaise observance, ainsi de réfléchir autour des solutions
envisageables pour traiter cette non compliance.
Notre thèse se présente en trois parties :
La première est un rappel sur la schizophrénie, la deuxième est une
synthèse de littérature. Après avoir défini l’observance thérapeutique, nous
analysons les données de littératures sur la fréquence estimée de la non
observance, les diverses méthodes d’évaluation, les facteurs qui l’influencent et
les conséquences psychiatriques, sociales et en terme de santé publique sont
détaillées.
La troisième partie comportera notre étude sur les malades schizophrènes
du service universitaire de psychiatrie du CHU HASSAN II de Fès, ainsi que les
résultats descriptifs et analytiques de notre étude et leur discussion.
7
1 ERE PARTIE :
RAPPEL
SUR LA SCHIZOPHRENIE
8
I -GENERALITES
- Le terme « psychose » a été crée par Erust Von Frenchtersleben (1847) pour
designer l’aspect aigu de la folie.
- L’usage du terme a été élargi et il s’applique maintenant aux patients
présentant un délire et/ou une importante altération du sens de la réalité et de
soi.
- On distingue schématiquement 2 types de psychoses : la schizophrénie (qui
entraîne un fort handicap du fait des conséquences de la maladie sur les
secteurs relationnels et professionnels) et les délires chroniques (moins
déstructurants et compatibles avec une meilleur insertion).
II - INTRODUCTION:
La schizophrénie est une affection fréquente, généralement sévère,
hétérogène, d’évolution prolongée et invalidante appartenant au groupe des
psychoses chroniques (délire, perte du sens de la réalité). Elle est caractérisée par
sa symptomatologie variable d’un patient à l’autre avec plusieurs formes cliniques
et modes évolutifs. On peut évoquer des facteurs étiologiques de la schizophrénie
mais pas d’étiologie unique définie à ce jour.
9
III - EPIDEMIOLOGIE
La prévalence
de la schizophrénie est de 1% sur la vie entière, a plus
précisément été estimée entre 2.5 et 5.3 pour mille en Europe avec de faibles
variations entre les estimations ponctuelles, annuelles ou sur la vie entière
(Jablenski, 1986).
La médiane de l’incidence annuelle est de 0.152 pour mille, avec des
chiffres plus élevés dans les pays développés (McGrath et al. 2004), ainsi selon
des cohortes suivies depuis la naissance, l’incidence de la schizophrénie est plus
élevée dans le milieu urbain par rapport au milieu rural, et cette incidence est
progressivement décroissante dans les cohortes nées récemment [1]. Ces
variations géographiques pourraient s’expliquer par des habitudes diagnostiques
différentes, des problèmes d’accès aux soins et une approche sociale différents
de la maladie mentale. Des variations des taux d’incidence ont également été
observées entre les sexes ; toutefois, si la schizophrénie est généralement
d’apparition plus tardive et de gravité moindre chez la femme, les taux
d’incidence cumulés semblent identiques sur la vie entière. [9]
IV. HYPOTHESES EXPLICATIVES :
1. Historique :
1.1La Dementia Praecox d’Emile Kraepelin : [2-3]
Vers la fin du XIXe siècle, le psychiatre allemand Emile Kraepelin (1899) fit,
en se basant sur les écrits de Halsam. Pinel et Morel (parmi d’autres), la
description de la schizophrénie que Kraepelin en parle comme dementia praecox.
La contribution de Kraepelin se distingue par deux apports particulièrement
importants pour la compréhension de ce trouble. Premièrement, il assembla
plusieurs symptômes qui, à son époque, étaient considérés comme appartenant à
10
des troubles distincts : la catatonie, l’hébéphrénie, et la paranoïa. Kraepelin
pensait que ces symptômes avaient des traits communs et les rassembla sous la
dénomination latine de dementia praecox. Bien que la manifestation clinique de
ce trouble puisse être différente d’une personne à l’autre, Kraepelin croyait que
c’était son apparition précoce qui en était au cœur et qui finissait par se
développer en « faiblesse mentale ».
La seconde contribution importante de Kraepelin (1898) fut de distinguer la
dementia
praecox
du
trouble
maniaco-dépressif
(le
trouble
bipolaire).
L’apparition précoce et le pronostic réservé sont caractéristiques de la dementia
praecox, alors que ces caractéristiques ne sont pas essentielles dans le trouble
maniaco-dépressif.
1.2 Théorie explicative d’Eugen Bleuler :
En 1911, Eugen Bleuler
récuse le terme de démence précoce d'Emil
Kraepelin et le remplace par celui de schizophrénie pour illustrer l’idée d’une
fragmentation de l’esprit.
Bleuler élabore une théorie des symptômes où il montre que l’essentiel du
processus
schizophrénique
est
constitué
par
l’installation
des
fonctions
associatives, sous forme de dissociation mentale et de blocage de la pensée, au
cours desquels l’ordre de la pensée et des idées ne correspondent plus à l’ordre
des choses dans le monde. Il range dans le même registre les états d’obtusion, les
épisodes d’excitation ou de dépression, les prédispositions aux hallucinations, le
syndrome catatonique. Ces manifestations sont conçues par lui comme des signes
primaires, émergeant directement de la maladie lors des poussées aigues qui
jalonnent son installation. Il y oppose les signes secondaires, engendrés par cette
tendance à déconnecter les associations ordinaires et à en nouer d’inhabituelle,
11
étranges et saugrenues, isolant le patient dans son monde imaginaire, désigné
comme autisme. [4].£
2. Données génétiques :
Depuis le début du XXe siècle, les études d’agrégations familiales, les
études d’adoption
de
jumeaux
plaident
en
faveur de
l’existence
d’une
concentration familiale de la schizophrénie ainsi que de l’importance des facteurs
génétiques dans la schizophrénie.
En effet, les apparentés de premier degré de sujets schizophrènes ont un
risque de développer la maladie environ dix fois plus élevé que la population
générale. En outre,le taux de concordance pour la schizophrénie est de 48% chez
les jumeaux monozygotes contre seulement 17% pour les jumeaux dizygotes[5-6]
Plusieurs modèles de transmission génétique ont été proposés. Celui qui
parait le plus probable est un modèle polygénique multifactoriel à seuil dans
lequel un, ou plusieurs gènes confèrent une prédisposition à la maladie, cette
prédisposition est elle même influencée par des facteurs environnementaux. (6)
3. Théorie neurobiologique :
Les
troubles
schizophréniques
sont
fréquemment
rattachés
à
un
dysfonctionnement de la voie dopaminergique mésolimbique. Cette théorie,
connue sous le nom d'"hypothèse dopaminergique de la schizophrénie", est basée
sur le fait que la plupart des substances à propriétés antipsychotiques ont une
action sur le système de la dopamine.
L'intérêt s'est également porté sur un autre neurotransmetteur, le
glutamate, et sur la fonction diminuée d'un type particulier de récepteur au
glutamate, le récepteur NMDA. Cette théorie a pour origine l'observation de
niveaux anormalement bas de récepteurs de type NMDA dans le cerveau de
12
patients schizophrènes examinés en post-mortem, et la découverte que des
substances bloquant ce récepteur, comme la phencyclidine ou la kétamine,
peuvent mimer chez le sujet sain des symptômes et des troubles cognitifs
associés à la maladie. L'"hypothèse glutamatergique" de la schizophrénie devient
actuellement de plus en plus populaire, en particulier du fait de deux
observations : d'une part, le système glutamatergique peut agir sur le système
dopaminergique, et d'autre part, une fonction glutamatergique réduite a pu être
associée à un faible niveau de performance à des tests qui nécessitent le
fonctionnement de l'hippocampe et du lobe frontal, dont on sait qu'ils sont
impliqués dans la schizophrénie
On considère également que des processus liés au développement précoce
du système nerveux sont importants, en particulier au cours de la grossesse.
Certains chercheurs suggèrent que c'est une interaction entre des facteurs
environnementaux lors de l'enfance et des facteurs de risque neurobiologiques
qui détermine la probabilité de développer la schizophrénie à un âge ultérieur.
4. Facteurs environnementaux : [7; 8; 9]
Les facteurs environnementaux tiennent une place importante dans
l'étiologie de la schizophrénie (20% de la variance explicative). Il s'agit
d'évènements extérieurs, non liés au génome de l'individu.
La plupart de ceux-ci surviennent au cours de la grossesse, en périodes
pré- ou périnatales, comme la rupture prématurée des membranes, un âge
gestationnel inférieur à 37 semaines, la nécessité d'une réanimation ou le passage
obligé en couveuse sont des facteurs clairement cités comme favorisant
l'apparition d'une schizophrénie de même que la pré-éclampsie et les infections
virales.
13
Mais ces facteurs environnementaux peuvent
avoir lieu plus tard dans
l'évolution, comme un dysfonctionnement précoce dans l’environnement familial,
la toxicomanie, les événements stressants au cours de la vie, la naissance ou la
résidence dans le milieu urbain, ainsi que l’appartenance à certains groupes
ethniques.
V – L’APPROCHE CLINIQUE
- Un ensemble de troubles où dominent la discordance, l’incohérence verbale,
l’ambivalence,
l’autisme,
les
idées
délirantes,
les
hallucinations
mal
systématisées et de profondes perturbations affectives dans le sens du
détachement et de l’étrangeté des sentiments ; troubles qui ont tendance à
évoluer vers un déficit et une dissociation de la personnalité.
- Au total, la schizophrénie peut affecter de façon sévère tous les domaines
cognitifs.
1. Selon CIM10 :
Les troubles schizophréniques se caractérisent habituellement par des
distorsions fondamentales et caractéristiques de la pensée et de la perception,
ainsi que par des affects inappropriés ou émoussés. La clarté de l’état de
conscience et les capacités intellectuelles sont habituellement préservées, bien
que certains déficits des fonctions cognitives puissent apparaître au cours de
l’évolution. Les phénomènes psychopathologiques les plus importants sont :
l’écho de la pensée, les pensées imposées et le vol de la pensée, la divulgation de
la pensée, la perception délirante, les idées délirantes de contrôle, d’influence ou
de passivité, les hallucinations dans lesquelles des voix parlent ou discutent du
14
sujet à la troisième personne, les troubles du cours de la pensée et les
symptômes négatifs émotionnels.
2. Selon DSM-IV.TR
v Critère A : Symptômes
caractéristiques : présence de 2 ou plus des
manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en cas de
traitement).
ü Idées délirantes.
ü Hallucinations.
ü Discours désorganisé (coq à l’âne fréquents ou incohérence).
ü Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique.
ü Symptômes négatifs (émoussement Affectif, alogie, aboulie).
v Critère B. Dysfonctionnement social.
v Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A> 1 mois).
v Critère D. Pas de trouble de l’humeur, ni trouble schizo-affectif.
v Critère E. Pas d’affection médicale générale ni effet iatrogène.
v Critère F. Pas de trouble envahissant du développement.
VI - DEBUT ET INSTALLATION DE LA SCHIZOPHRENIE
1. Age de début et caractéristiques pré morbides.
- A la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune (entre 15 et 35 ans).
- Début plus précoce chez l’homme que chez la femme.
- Avant la décompensation proprement dite, on a pu noter des difficultés
chez
les
futurs
schizophrènes :
retard
d’apprentissage,
maladresse,
caractère rêveur, isolement (personnalité schizoïde) ; idées de référence,
méfiance,
pensée
magique,
croyances
schizotypique).
15
irrationnelles
(personnalité
2. Début aigue
2.1 Bouffée délirante aigue polymorphe :
- éclosion brutale d’un délire polymorphe dans ses thèmes et ses
mécanismes,
Fluctuations
thymiques,
Angoisse,
Entrée
dans
une
schizophrénie qui évoluera par poussées entrecoupées d’intervalles
libres ou alors évolution dès le fin de l’accès aigu vers la chronicité.
- Facteurs de mauvais pronostic d’une BDA : atypicité, absence d’angoisse,
évolution subaigue, pauvreté du délire, absence ou rareté des signes
thymiques, bizarrerie.
2.2 autres formes de debut aigu
- Manie ou dépression atypique, Asyntonie, froideur affective, réticence,
incohérence,
bizarrerie,
agressivité,
Fugue,
acte
médico-légal,
automutilation, suicide.
3. Début progressif :
v Fléchissement scolaire, Baisse du rendement intellectuel sans contexte
familial explicatif.
v Modifications des croyances : Engouement pour des activités ésotériques
(magie,
activité
occultes,
ésotérique
pouvant
s’accompagner
de
l’adhésion à une secte et croyance à des phénomènes surnaturels.
v Modification de l’affectivité : isolement, opposition, pensée allusive,
discours digressif, présentation bizarre, hermétisme, agressivité.
v Troubles des conduites : addiction, anorexie, errance pathologique,
caractère immotivé, étrangeté.
v Apparition
progressive
d’idées
symptômes dépressifs atypiques.
16
délirantes,
d’hallucinations
ou
de
v Hypochondrie et dysmorphophobie, plaintes changeantes désorganisées,
peu précises, Impression de modifications corporelles (signe du miroir),
Sentiment d’étrangeté et de dépersonnalisation.
v Comportement Pseudo-obsessionnel : pas de lutte, bizarrerie.
v Comportement Pseudo-phobique : pas d’évitement ni réassurance.
v Comportement Pseudo-hystérique : mais froideur, pas de bénéfice
secondaire.
v Comportement Pseudo-psychopathique : Comportement inexplicable.
VII. PERIODE D’ETAT :
Deux éléments essentiels sont à noter dans la sémiologie de la
schizophrénie.
- D'une part un versant négatif, qui correspond aux troubles de la
personnalité où dominent la dissociation et l'autisme. Le sujet se coupe du
monde.
- D'autre part un versant positif avec pour le schizophrène une reconstruction
délirante du monde extérieur et de lui-même. Ce délire est appelé délire
paranoïde.
Le délire paranoïde et la dissociation se retrouvent dans un élément
commun, la discordance, élément fondamental de la schizophrénie.
1. Discordance.
On observe comme caractéristique chez le schizophrène une grande
ambivalence en considérant dans un même temps les aspects positifs et négatifs
des émotions, sentiments ou pensées qu'il peut avoir. De la même manière,
amour et haine, affirmation et négation, désir et crainte, sont souvent intriqués.
17
En même temps, la bizarrerie et l'impénétrabilité rendent souvent
impossible la communication avec le schizophrène qui semble bien souvent
hermétique.
On note également un détachement de la réalité avec un retournement sur
soi que l'on appelle aussi autisme.
2. Dissociation
La dissociation est la rupture de l'unité psychique provoquant un
relâchement
des
processus
associatifs
sur
lesquels
reposeraient
le
fonctionnement mental. Trouble relevé par :
- Une dissociation au niveau comportemental ;
- Un sentiment de bizarrerie, d'incohérence ;
- Une stéréotypie. Mouvements répétés identiques entre eux, inutiles, qui
peuvent toucher le visage (paramimie), gestuels (balancements) ;
- Une échomimie : le sujet répète le geste qu'il vient de voir. ;
- Un maniérisme des gestes, des attitudes (manque de naturel), c'est une
manière bizarre de se comporter ;
- Des rires immotivés ;
- Le sujet qui parle tout seul ;
- Une incohérence vestimentaire (une certaine forme d'excentricité).
- Troubles du cours de la pensée et du langage : Ils traduisent la
dissociation au niveau intellectuel :
•
La pensée est floue, anarchique, discontinue (diffluence).
- Il y a un trouble des associations (le patient a du mal à passer d'une
idée à l'autre). Il a une impression d'appauvrissement ou de pseudodébilité.
- Il fait des réponses à coté à cause de la diffluence.
18
- Barrages : interruption brutale au milieu d'une phrase (quelques
secondes) et le sujet va repartir.
- "Fading mental" : équivalant à minima (moins intense) du barrage, se
traduisant par un ralentissement du débit verbal et du son puis cela
repart (la pensée se ralentit).
- Persévération : ce sont des idées parasites qui vont entraver
l'enchaînement normal des idées. Cela peut aussi être des gestes qui
vont s'imposer au sujet.
- Rationalisme morbide : il va rationaliser. Son raisonnement logique va
devenir de plus en plus incohérent.
- Troubles de la mémoire : ils sont dus aux troubles du cours de la
pensée avec une mobilisation anarchique de la mémoire.
- Parfois il y a des hypermnésies : se sont des remémorations
excessives qui touchent souvent des détails insignifiants.
- Au fil du temps, il y aura une évolution déficitaire, ce qui va donner
un réel trouble de la mémoire.
- Trouble de la concentration et de l'attention.
- Troubles du langage.
- Ils traduisent des troubles de la pensée au niveau de la parole.
- Réponses à coté.
- Barrages.
- "Fading mental".
- Mutisme ou semi-mutisme : cela a pour fonction de couper le contact
avec la réalité. Il y a parfois des impulsions verbales qui vont couper
le mutisme.
- Echolalie : le sujet va répéter le dernier mot ou la dernière phrase
entendue.
19
- Néologismes : mots inventés.
- Altération de la syntaxe: agrammatisme ou paragrammatisme.
- Schizophasie : langage du schizophrène (rare).
- Troubles de l'affectivité.
- Ils vont traduire la dissociation au niveau affectif.
- Indifférence affective ou anesthésie affective (athynormie). Le sujet
perd ses émotions. - Il ressent du désintérêt pour tout ou presque.
C'est fluctuant dans le temps.
- Discordance
affective.
Inadéquation
entre
un
sentiment
et
l'expression du sujet.
- Ambivalence affective. C'est le fait que le sujet éprouve pour une
personne, un objet, un sentiment d'amour et de haine.
- Sexualité. Purement masturbatoire ou sexualité purement désinvestie
sur un plan affectif.
3. Délire paranoïde.
Délire non structuré, hermétique, flou, bizarre.
3.1 Mécanismes.
On peut voir tous les mécanismes, surtout des hallucinations
auditives parfois précédées d'hallucinations intra-psychiques.
3.2 Thèmes.
- Thèmes d'influence (fréquents).
- Thèmes de référence : quand le sujet est convaincu que certains faits ont
une signification seulement pour lui.
- Thème de persécution (fréquent).
20
- Chez les schizophrènes, les thèmes sont flous, multiples et variables
dans le temps.
3.3 Structure du délire.
C'est un délire non structuré, désorganisé, flou et incohérent.
3.4 Adhésion au délire.
Elle est importante avec parfois même des passages à l'acte.
3.5 Angoisse.
Les délires s'accompagnent souvent d'angoisse.
- Angoisse de dépersonnalisation. Le sujet a le sentiment d'avoir changé
(physique et psychique, signe du miroir : le patient passe de longs moments
à se regarder pour voir s'il a changé). Cette angoisse s'appelle aussi
angoisse de morcellement.
- Angoisse de déréalisation. Le monde environnant n'est plus reconnu par le
sujet.
3.6 Automatisme mental.
La schizophrénie s'accompagne très souvent d'un automatisme mental.
Il y a 3 degrés :
- Petit automatisme mental. Il n'y a pas d'hallucination. Le patient a une
pensée automatique (défilement permanent, précipitée, incoercible,
d'idées, d'images dans la tête). Le sujet croit que les personnes devinent
ses idées ou volent ses pensées. Il y a un écho de la pensée (pensée qui
se répète comme un écho avec un commentaire).
21
- Grand automatisme mental. C'est un petit automatisme mental + des
hallucinations auditives.
- Triple automatisme mental. C'est quand il y a un syndrome d'influence.
VIII. FORMES CLINIQUES
1. Schizophrénie paranoïde
- Forme la plus fréquente.
- -Délire
et
hallucinations
(auditives,
cénesthésiques,
psychiques,
psychomotrices).
- -La désorganisation est au premier plan, les symptômes négatifs sont
au
deuxième plan.
- Evolution :
ü Vers une amélioration (diminution du délire)
ü Vers une forme déficitaire.
ü Parfois les symptômes persistent tout au long de la durée de l’affection.
ü Par
poussées
(meilleur
pronostic,
plus
grande
efficacité
des
médicaments).
2. Schizophrénie désorganisée (hébéphrénique)
- Début précoce (entre 15 et 25 ans), progressif (sur une personnalité
prédisposée) ou brutal (trouble majeur du comportement apparaissant d’un
coup).
- Désorganisation et symptômes négatifs au premier plan.
- Pas de délire manifeste (mais il peut être latent quoique toujours pauvre).
- Les affects semblent atteints, Aspects puéril.
- Impression d’une importante détérioration.
22
- Evolution parfois entrecoupée de poussées délirantes vers un autisme majeur.
- -pronostic médiocre.
3. Schizophrénie Catatonique :
- Forme assez rare actuellement caractérisée par une prédominance de la
discordance comportementale ou psychomotrice.
- Catalepsie : persistance indéfinie des attitudes passivement imposées aux
membres, flexibilité cireuse (oreiller psychique, signe Maillard).
- Négativisme : attitude de refus actif, dans tous les domaines (immobilité,
enfouissement sous les draps, fermeture crispée des paupières, contractive
des mâchoires,
raideur diffuse, refus de serrer la main, opposition à toute
mobilisation, mutisme, etc.).
- Stupeur : perte de toute initiative motrice, patient replié sur lui-même, absence
de réaction aux stimulations.
- Anticipation motrice, écho praxie (ou écho kinésie).
- échomimie, écholalie.
- Persévération motrice.
- posture Catatonique.
- Suggestibilité (obéissance automatique aux ordres).
- hyper kinésie (décharge motrice parfois élastique, activité motrice sans finalité
évidente, stéréotypies, impulsions verbales ou motrices).
- Suspension brutale possible (temporaire ou définitive).
4. Autres formes cliniques :
- Schizophrénie indifférenciée : selon le DSM IV : ne répond pas aux critères des
formes précédentes.
23
- Schizophrénie résiduelle : selon DSM IV : forme évolutive comprenant la
persistance de symptômes négatifs.
- Schizophrénie simple : installation insidieuse et progressive de symptôme
négatifs, Pas de délire ni d’hallucination.
- Héboïdophrénie : pseudo-psychopathie dissociée.
- Trouble schizo-effectif : présence conjointe de symptômes affectifs ou
thymines
(maniques,
dépressifs
ou
mixtes)
et
des
symptômes
schizophréniques. L’évolution se fait par poussées sans déficit marqué dans
les intervalles libres, sensible aux thymorégulateurs.
IX. EVOLUTION :
- Taux de mortalité élevé (10% de décès par suicide).
- Par poussées : réapparition du délire, des hallucinations, des troubles du
cours de la pensée, des symptômes thymiques (formes paranoïde et schizoaffective).
- Continue : régression, incohérence idéo-verbale majeurs, symptômes
installés.
- Mixte : fond symptomatique permanent (symptômes négatifs en particulier)
et recrudescences transitoires (symptômes productifs).
- 20 – 25% des patients ne présenteront plus de signe patent de la maladie et
auront une insertion socio professionnelle considérée comme normale.
- 50% des patients présenteront une forme intermédiaire (accès récurrents ou
symptomatologie
modérée)
Provoquant
une
altération
variable
des
domaines affectifs, relationnels et professionnels.
- 20 – 25% présenteront une forme grave de la maladie (délire permanent ou
symptômes déficiences interdisant toute activité soutenue) nécessitant une
hospitalisation prolongée ou du moins le maintien dans un milieu exerçants
une surveillance permanente.
24
X. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Délires chroniques systématisés : délire organisé.
- Bouffée délirante aigue : l’évolution tranche.
- Trouble affectif : pas de dissociation ni délire.
- Affections neurologique (tumeur, traumatisme, infection) présence de
signes de Focalisation.
- Syndrome confusionnel : DTS, trouble de la vigilance absence de cause
organique identifiable.
- Démence sénile ou présénile : atteinte cognitive importante.
- Troubles névrotiques : histoire du sujet, absence de dissociation.
XI. TRAITEMENT
1-Approche bio psycho sociale
- -Chimio -thérapie : neuroleptiques, antipsychotiques
- -Psychothérapie :
individuelle
(de
soutien,
comportementale,
etc.),
institutionnelle, familiale, groupale (entraînement des habilités sociales,gestion
des émotions , gestion du traitement).
- -socio- thérapie et mesures sociales : ergothérapie, loisirs accompagnées,
emplois protégés (reclassement social), mesures financières, mesures de
protection des biens.
2-Traitement pharmacologique :
- intérêt : le taux de rechute à 1an est estimé à :
- 70% sous placebo.
- 25% sous neuroleptique.
25
- Objectifs : diminution de l’intensité des symptômes, prévention des rechutes et
de la résistance au traitement, prévention des rechutes et de la résistance au
traitement, prévention de la violence (hétéro au auto-agressivité), amélioration
des performances cognitives, sociales et professionnelles, réduction des
durées d’hospitalisation.
- Instauration la plus précoce possible pour ne pas laisser s’installer les
troubles. Mais le délai entre le 1er symptôme et l’instauration du traitement
est encore de 6 à 24 mois.
2.1. Mode d’action des neuroleptiques :
- 1957 : découverte de la dopamine (DA) (Montagu, 1957).
- 1959 : la DA n’est pas qu’un simple précurseur de la NA.
- 1962 : les neuroleptiques augmentent la synthèse de la DA (CARLSSON,
1962).
- 1963 : cette augmentation du turn-over de la dopamine doit dépendre
d’un blocage des récepteurs de la dopamine (CARLSSON et LINDQVIST
1963).
2.2. Choix du Neuroleptique :
- Définir les symptômes cibles à traiter.
- Choisir de préférence un NL déjà efficace chez les patients dans le passé
ou 1 atypique.
- Attende 4 à 6 semaines à posologie efficace avant de juger de l’effet.
- Les associations de NL doivent être évitées.
- La posologie doit être la dose minimale efficace, les doses d’entretien
sont souvent inférieures aux doses antipsychotiques.
26
2.3. Le traitement pharmacologique des phases aigues
Doit avoir lieu à l’hôpital, ce qui permet d’instaurer une surveillance de
l’état psychique et physique du patient (adaptation de la posologie en fonction
des effets thérapeutiques ou iatrogéniques).
- repose sur un antipsychotique atypique ou un neuroleptique incisif (qui
constituera par la suite le traitement de fond) Pouvant être associé à un
neuroleptique sédatif (qui sera progressivement interrompu dans un second
temps).
2.4. Stratégie thérapeutique :
- La majorité des patients schizophrènes répondent au traitement en phase
aigue.
- En cas d’échec :
⇒ Vérifier la posologie et ne pas s’impatienter (il est généralement inutile
d’augmenter la posologie ou de changer de molécule les 2 premières semaines).
⇒ S’assurer de l’observance ; envisager une forme buvable ou injectable.
⇒ Si échec confirmé ⇒ choisir une autre molécule appartenant à une famille
différente de la première.
- En cas de non réponse à 2 neuroleptiques :
⇒ Associer un tymo régulateur (Valproate, lithium, carbamazepine).
⇒ Substituer la clozapine.
⇒ Envisager une sismothérapie.
2.5. Le traitement pharmacologique ou long cours.
- Doit être bien toléré par le patient (peu ou pas d’effets indésirables, ce qui
augmente l’observance thérapeutique).
27
- Peut reposer sur l’utilisation d’un neuroleptique à action prolongée (en cas
de mauvaise observance).
- Utilises une monothérapie tant que cela est possible (évite le cumul des
effets indésirables et favorise l’observance).
- Peut être poursuivi indéfiniment en cas de nécessité.
- Doit être adapté au cours évolutif de la maladie et non renouvelé tel quel de
manière systématique.
- peut être suspendu après une longue période asymptomatique.
2.6. Neuroleptiques :
- Antipsychotiques ou neuroleptique de seconde génération :
⇒ Olanzapine :Zyprexa* : 5 – 20 mg / j.
⇒ Risperidone: Risperdal* : 2 – 8 mg / j.
⇒ Clozapine : leponex* : 150 – 600 mg / j.
⇒ Amisupride : Solian* : 100 – 1200 mg / j.
⇒ Aripiprazole Abilifly* : 15 – 30 mg / j.
- Neuroleptiques sédatifs:
⇒ lévomépromazine : Nozinan* :100 – 300 mg / j.
⇒ Loxapine : loxapac* : 100 – 300 mg / j.
- NL incisifs de première génération :
⇒ Halopéridol: Haldol* : 10 – 20 mg / j.
⇒ Pipothiazine :Piportil* : 10 mg / j.
- Anti déficitaires
⇒ Amisulpride :Solian* : 50 – 200 mg / j.
⇒ Aripiprazole: abilifly* : 15 – 30 mg / j.
- Neuroleptiques d’action prolongée (NAP):
⇒ Décanoate d’halopéridol :Haldol Decanoas* : 100 – 300 mg / mois.
28
⇒ Palmitate de pipothiazine : Piportil L4* : 75 – 150 mg / mois.
⇒ Rispéridone : Risperdal consta* : 25 – 50 mg / 2 semaines.
2.7. Effets indésirables psychiques des NL :
⇒ Sédation, somnolence.
⇒ Indifférence psycho-motrice
⇒Aggravation des symptômes négatifs.
⇒ Confusion mentale.
⇒ Dépression – Suicide.
2.8. Effets indésirables neurologiques des neuroleptiques :
⇒ Syndrome extrapyramidal :
•
Dystonie aigue.
•
Parkinsonisme.
•
Akathisie – Tasikinésie.
•
Dyskinésies tardives.
•
Rabbit syndrome.
⇒ Epilepsie.
2.9. Effets anti cholinergique et antihistaminiques des NL :
⇒ Effets de types adrénolytique :
- accroissant de sédation.
- Hypotension orthostatique.
⇒ Effets de type anti cholinergique :
- sécheresse buccale = caries dentaires.
- Constipation = risque occlusif.
- Dysurie (adénome prostatique ++).
29
- Syndrome anti cholinergique central (hyperthermie, convulsion,
confusion, altération de la conscience).
⇒ Syndrome malin.
2.10. Effets indésirables endocriniens et Métaboliques :
⇒ Hyperprolactinemie : Aménorrhée, galactorrhée, Gynécomastie.
⇒ Impuissance – Frigidité.
⇒ Prise de poids.
EI : cardiaques et Hématologiques :
⇒ Allongement de l’intervalle QT.
⇒ Troubles du rythme : Torsade de pointe, Tachycardie ventriculaire,
donc Risque de mort subite.
⇒ Leucopénie.
⇒ Agranulocytose (clozapine).
2.11. Autres EI des NL :
⇒ Nausées – Vomissements.
⇒ Constipation – Risque d’occlusion.
⇒ Hépato toxicité.
⇒ Photo sensibilisation.
⇒ Dépôts pigmentaires oculaires.
⇒ Tératogénicité.
30
Principaux effets indésirables : NL
NL
NLA
- Effet Neurologiques.
– Prise de poids.
-hyperprolactinemie
-Diabète et Dyslipidémie (Sauf rispéridone).
- Allongent QT
- Allongement QT.
- Symptômes négatifs. .
-Abaissement du seuil épileptogene
– Prise de poids.
– Agranulocytose.
-Abaissement du seuil épileptogéne
2.12. Instauration du traitement neuroleptique :
Ø Examen clinique préalables:
- Examen Neurologique.
Ø Examens paracliniques préalables :
- Biologie :
NFS,
créatinimie,
bilan
hépatique,
glycémie,
ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol.
- ECG, EEG (en cas d’antécédents de comitialité) avant le traitement
et ECG sous traitement.
Ø Surveillance
clinique :
Température,
Tension
artérielle,
Transit
intestinal, mouvements anormaux et poids.
Bilan initial :
⇒ ECG (QT).
⇒ NFS (impératif pour la clozapine).
⇒ Bilan Hépatique.
⇒ Evaluer la prescription en cas d’ATCD allergique, chez les
Toxicomanes,en cas de pathologie cardiaque grave, chez les épileptique et en cas
de glaucome.
31
3.La psychothérapie :
- Elle
est
avant
tout
institutionnelle,
reposant
sur
une
équipe
multidisciplinaire intervenant dans un cadre hospitalier (rassurant en soi).
- Individuelle, elle doit être adaptée au patient psychique. Elle sera
généralement directive, mais offrira une écoute attentive et empathique au
rapport que fait le patient de son vécu délirant de façon à instaurer une
relation de confiance et à pouvoir aider le patient à trouver une signification
aux expériences primitives indicibles qu’il vit et à critiquer les explications
causales fallacieuses qu’il a tendance à échafauder (prévention de la
construction du délire).
On s’efforcera de réduire au maximum les événements traumatisants
(interventions des forces de l’ordre, isolement trop prolongé, traitement trop
important à l’origine d’effets indésirables mal supportés) pour ne pas oblitérer les
chances d’adhésion ultérieure du patient à son traitement.
- On impliquera la famille dans le soin autant que possible.
- On utilisera des méthodes groupales (de type cognitivo- comportementales)
pour favoriser l’implication du patient dans son traitement et l’aider à se
réinsérer socialement (affirmation de soi, entrainement aux habiletés
sociales).
32
2 EME PARTIE :
OBSERVANCE
THERAPEUTIQUE
33
I. DEFINITIONS
La mauvaise observance demeure l’un des problèmes majeurs de la
prescription des psychotropes et de la pratique médicale en général [10].
L’intérêt pour ce sujet s’est développé depuis les années 1960 [11]. Dans
un premier temps l’attention s’est portée sur l’observance médicamenteuse pour
les maladies telles que le SIDA, le diabète, l’hypertension artérielle et les autres
pathologies médicales d’évolution chronique. La mauvaise observance semble
concerner préférentiellement les patients atteints de maladies chroniques dont les
symptômes ne sont perceptibles qu’en cas de poussée hypertensive. De même
pour les patients atteints de schizophrénie qui sont stabilisées, les sujets en
rémission complète risquent d’interrompre le traitement en l’absence de
symptômes invalidants [12]. La dernière version du Diagonostic and Statistical
Manual of mental disorders [1] témoigne de l’attention croissante qui est portée
sur ce problème : dans une catégorie additionnelle énumérant les facteurs
cliniques devant retenir l’attention, la non observance thérapeutique est retenue.
A partir d’une synthèse de la littérature, Misdrahi et al. [10]. Définissent
l’observance comme « le respect de la prescription, la parfaite concordance entre
la conduite du patient et les conseils de prescription du médecin. C’est aussi la
capacité pour un patient à entrer dans un programme thérapeutique en le
poursuivant jusqu’à son terme ».
Le terme d’adhésion thérapeutiques est parfois utilisé, Il met l’accent sur le
rôle du médecin en suggérant la relation thérapeutique médecin/patient (l’alliance
thérapeutique). Le terme de compliance est aussi employé. Il est parfois à tort
distingué du terme d’observance. Il s’agit en fait de l’utilisation d’un terme
anglais qui peut se traduire comme « se conformer à, être d’un caractère
conciliant ». Nous devons l’utiliser sans distinction avec le terme d’observance ou
d’adhésion thérapeutique.
34
En 1974, Haynes définit la compliance en ces termes : « dans quelle mesure
le comportement d’un individu souffrant d’une pathologie coïncide avec les
recommandations et les conseils des professionnels de santé » [22]. Pour Fenton
et al. c’est une conception paternaliste et démodée de la relation médecin-malade
qui a d’ailleurs été beaucoup critiquée [12].
En 1976, Blackwell expliquait que l’observance consistait en un ensemble
de comportements émanant du patient incluant la capacité du sujet à entrer dans
un programme de soins, à poursuivre régulièrement le traitement, à prendre en
compte les conseils fournis [23].
L’observance n’est pas un phénomène en tout ou rien, il existe une
graduation
entre
une
observance
totale,
des
oublis
dans
les
prises
médicamenteuses, des erreurs de posologie ou d’horaire de prise du traitement,
un refus partiel et enfin un refus complet du traitement.
L’observance peut être nulle, partielle ou totale. C’est un processus
dynamique qui peut évoluer vers une amélioration ou au contraire vers une
dégradation au cours du temps en fonction de divers facteurs qui l’influencent et
que nous détaillons ensuite [10].
35
II. FREQUENCE DE LA NON-OBSERVANCE
L’absence de moyen d’évaluation standard explique la variabilité des
données de la littérature sur la fréquence de la non observance [13,16,112].
Le taux est estimé entre 19 à 80% pour des patients diabétiques, il est
d’environ 50% pour les patients hypertendus, et se situe entre 55 et 71% pour les
patients souffrant d’arthrose.
Dans une revue de la littérature, Young et al. Evaluent à 50% l’observance
pour toutes pathologies médicales confondues et quelque soit le moyen
d’évaluation utilisé (entretiens, comptage, marqueurs biologiques) [14], [20].
D’après Fenton [12] et Kampram et al. [15], la prévalence de la mauvaise
observance est évaluée à 50% environ dans les troubles psychotiques [87, 90,91].
Selo, Rijiken et al. Qui ont publié récemment une revue de la littérature, le taux de
non-observance chez les patients atteints de schizophrénie est estimé entre 20 et
89% [13].
Une méta-analyse portant sur les patients souffrant de schizophrénie
rendait compte de la non-adhésion thérapeutique chez environ 25 % des sujets
[110,111].
Prés
de
50%
des
patients
souffrant
de
schizophrénie
traités
par
neuroleptiques classiques sont non observants un an après la sortie de l’hôpital et
75% après deux ans [17].
Droulout et al. [18] ont réalisé une étude portant sur 42 sujets souffrant de
trouble psychotique. L’observance avant l’hospitalisation était évaluée par
l’interrogatoire ou par l’examen du dossier du patient, les résultats montrent que
63% des patients qui recevaient un traitement avant d’être hospitalisés l’avaient
interrompu au moins deux semaines avant l’admission.
CATIE (NIMH) est une étude multicentrique réalisée sur 57 sites nordaméricains avec 1493 patients inclus ;il s’agit de patients ambulatoirs concentant
36
et acceptant de rentrer dans l’étude,les auteurs ont comparer la durée de
maintien sous traitement par voie orale de 5 antipsychotiques différents :64% à
82% des patients ont arrêté le traitement au terme de la première phase de l’étude
à 18 mois de suivi.[19]
Une revue de la littérature effectuée sur l’ensemble des publications parues
entre 1985 et 2005, a permis de mettre en exergue 34 études qui avaient comme
résultats un taux moyen de mauvaise observance estimée a 46% pour une prise
quotidienne d’une médication orale et à 17% pour les neuroleptiques retards.[21]
III. OUTILS D’EVALUATION DE L’OBSERVANCE
L’observance est un phénomène difficile à quantifier. Il ne s’agit pas d’un
phénomène en tout ou rien mais d’un processus complexe et les erreurs dans la
prise du traitement, les oublis, les autos-médication peuvent venir compliquer
son évaluation.
Il
existe
quatre
méthodes
utilisées
pour
évaluer
l’observance
médicamenteuse, chacune ayant ses avantages et ses inconvénients [Tableau 1].
On distingue les méthodes d’évaluation indirectes et les méthodes directes.
1. Mesures directes :
Les mesures biologiques comme les plasmatiques ou urinaires des
médicaments sont rarement utilisées en raison du coût important et de la faible
diffusion des kits de dosage [71].
Les différences interindividuelles dans le métabolisme des médicaments et
la durée qui sépare la prise médicamenteuse du prélèvement rendent les dosages
imprécis [72]. En effet, dans les cinq jours précédant ou succédant à une
intervention de l’équipe soignante, il semble que l’observance soit majorée par
37
rapport à une mesure distante de 30 jours [104]. Si un dosage négatif est un
moyen efficace de démontrer une non-adhésion thérapeutique, la réciproque ne
va pas de soi [105].
Leur caractère objectif est entaché par les défauts de précision des
mesures.
Dans le cadre d’études très ciblées un marquer chimique de longue demivie peut-être incorporé au médicament. Ces traceurs permettent de contrôler si
les médicaments ont été pris correctement sur la semaine précédente.
Ces dernières techniques sont précises mais coûteuses et présentent le
risque d’altérer la relation thérapeutique par leur caractère trop intrusif.
Leur complexité est une source de sélection des patients à la meilleure
observance [10].
2. Mesures indirectes :
2.1. Echelles d’évaluation de l’observance
L’emploi des questionnaires est la technique la plus opérationnelle. Il s’agit
d’instruments standardisés dont l’intérêt est d’évaluer de façon reproductible le
taux de non-observance dans une population de patients sélectionnés et de
rechercher des facteurs prédictifs liés à ce phénomène. Comparativement aux
hétéro-questionnaires, les auto-questionnaires allient efficacité et faible coût.
Leur utilité est double puisqu’ils peuvent être aussi bien utilisés en clinique qu’en
recherche. Ils ne nécessitent pas de formation particulière et la durée de passation
est réduite.
Nous présenterons trois instruments d’auto-évaluation de l’observance :
- La « Drug Attitude Inventory » (DAI) élaborée par Hogan et al. [24].
- La « medication Adherence Rating Scale » (MARS) de Thompson et al.
[25].
38
- Le « Rating of Medication Influences » (ROMI) de Weiden et al. [26].
La Drug Attitude Inventory (DAI) (Annexe 1)
C’est l’échelle la plus connue dans le domaine de l’observance [109].
La Dai [24] apprécie l’attitude et les impressions subjectives par au
traitement ressentie par les patients souffrant de troubles psychotiques. Elle
mesure les sensations ressenties par le patient à propos de leur traitement,
distinctes des effets secondaires avérés des médicaments. En comparant à l’aide
de cette échelle l’effet subjectif de deux neuroleptiques ayant des effets
secondaires
différents,
Hogan
et
al.
ont
montré
que
c’est
finalement
l’interprétation personnelle par le patent et son état physiologique, et pas
seulement des effets secondaires qui déterminera principalement son acceptation
ou son rejet de la médication [27].
Il s’agit d’un auto-questionnaire à trente items dans sa version originale
(DAI – 30). Les patients cotent chaque item sur une échelle analogique en 6 points
(le score de 0 à 5 correspond à une perception négative du traitement, 5
correspond à une perception positive de celui-ci, le score totale pouvant aller de
0 à 150).
Il existe une version plus courte comportant 10 items : la DAI – 10.
Validité / Fiabilité :
La DAI – 30 a été testée sur le plan de la validité et de la fiabilité à partir
d’un échantillon de 162 patients suivis en ambulatoire. Les critères d’inclusion
étaient la capacité de compréhension du texte, un diagnostic de trouble
schizophrénique et la connaissance de la qualité de l’observance par le thérapeute
pour l’année précédant l’évaluation. L’auto-questionnaire a été rempli en
intégralité par 150 patients sur 162 et l’observance a été évaluée par les
thérapeutes en utilisant une échelle en 7 points allant de « refus habituel du
traitement » à « acceptation du traitement ».
39
Les auteurs ont retrouvé une validité intrinsèque de 0,93 reflétant une
bonne corrélation entre les items. Ceux-ci mesurent donc bien des dimensions
unitaires. Il existait également une bonne validité test - retest de 0,82.
L’intercorrélation des items et l’analyse factorielle ont fait émerger sept
(attitude subjective positive, attitude subjective négative, idées générales
concernant la santé et la maladie, sensation de contrôle du traitement, prévention
de la rechute, effets toxiques potentiels des traitements). Ils sont secondairement
été regroupés en deux facteurs principaux. Le facteur 1 correspondait à l’attitude
« à priori » vis-à-vis des médicaments ; le facteur 2 aux effets plus spécifiques du
traitement neuroleptique. Chaque item permettait une discrimination entre le
groupe « observant » et le groupe « non – observant ». En moyenne 90% des
patients observants répondaient dans le sens positif, alors que l’autre groupe
donnait des réponses plus équivoques : environ 50% dans les deux directions. Il
semble donc que les patients non – observants n’étaient pas toujours capables de
repérer ou d’exprimer leur hostilité par rapport aux médicaments. Au total, 68%
des sujets étaient correctement classés dans le groupe « observants » ou « non –
observants » par l’auto – questionnaire. Notons que les deux groupes ne
différaient pas dans la nature, la fréquence des prises ou la posologie du
traitement.
Au total, cette échelle retrouve une bonne corrélation entre l’effet subjectif
ressenti
par
rapport
aux
neuroleptiques
et
l’observance
du
traitement
médicamenteux. Les résultats de ce questionnaire apparaissent donc comme
prédictif de l’observance médicamenteuse des patients.
Traduction / Validation en français :
Ce questionnaire a été récemment traduit en français dans sa version à
trente items et 6 niveaux de réponse [27]. Les propriétés psychométriques sont
équivalentes à celle de la version américaine. L’analyse factorielle permet
40
d’extraire 2 facteurs principaux [24] : un facteur « effet subjectif global » qui
réunit les question relatives à une appréciation positives ou négative
des
médicaments ; un facteur « effet subjectif spécifique » qui contient les questions
plus directement liées aux effets secondaires des antipsychotiques. Ils n’ont pas
pu répliquer l’analyse discriminante originale sur l’observance. Ils expliquent en
effet que le faible nombre de sujets non – observants dans leur population
étudiée (3 patients présentaient une observance imparfaite sur 48 patients ayant
accepté de participer à l’étude) ne leur permettait pas de tirer de conclusion sur le
potentiel de l’échelle à les discriminer.
Cependant, ils constatent que plus la perception subjective des effets des
neuroleptiques est négative, moins bonne est la corrélation dans le traitement
ambulatoire (évaluation de l’observance par le thérapeute par une échelle en 5
points, évaluation de l’alliance thérapeutique par le Helping Alliance auto –
questionnaire) [27] .
Limites :
Plusieurs critiques on été soulevées quant aux qualités de la DAI.
Dans l’étude initiale, la validation de la DAI est testée en comparaison aux
résultats d’une estimation clinique peu fiable (appréciation du thérapeute) qui a
comme défaut majeur reconnu de surestimer l’observance [12] .
Bien que le résultat de la DAI puisse générer une variable continue, les
patients sont divisés en deux groupe selon les critères définis initialement par les
auteurs : un groupe avec une réponse positive et un groupe avec une réponse
négative. La classification arbitraire dichotomique « observant versus non –
observant « à partir des scores obtenus à la DAI ne tient pas compte de la nature
complexe de l’observance qui ne peut s’envisager comme un phénomène en tout
ou rien [10] .
41
Enfin, la DAI évalue l’attitude des patients vis-à-vis du médicament et
néglige la composante comportementale associée au phénomène d’observance
[10, 25] .
Ces critiques sont à l’origine de la réalisation d’un nouveau questionnaire
d’observance médicamenteuse, le « médication Rating Scale » (MARS) [25] .
Médication Adherence Rating scale (MARS) (Annexe 2)
Il s’agit d’un auto-questionnaire étudié sur une population sur une
population de 66 patients atteints de troubles psychiatriques dont la majorité
souffraient de schizophrénie. Il a été construit à partir des items issus de la DAI –
10 et de la « Médication Adherence Questionnaire » (MAQ).
La MAQ est un questionnaire d’évaluation de l’observance étudiée chez 400
sujets hypertendus et dont la valeur prédictive sur l’observance a été comparée à
la mesure objective de la tension artérielle [28] .
La MARS est une échelle comportant 10 items auxquels les sujets répondent
par oui/non [107,108].
Les questions se rapportent au comportement du patient concernant son
traitement d’une part et aux perceptions subjectives par rapport au traitement
d’autre part [25].
Les trois principaux composants de la variance sont à souligner :
•
la composante comportementale de l’adhésion ;
•
l’attitude du sujet concernant la prise médicamenteuse ;
•
les effets secondaires associés à l’attitude du patient envers les
psychotropes [105].
Validité / Fiabilité :
La MARS apparaît comme un outil présentant une bonne fiabilité (0,75) ainsi
qu’une bonne validité. Elle tient compte de la complexité du comportement
d’observance.
42
L’analyse en composante principale de la MARS retient trois facteurs qui
expliquent 60% de la variance. Le premier facteur est relatif à la composante
comportementale de l’observance (32% de la variance). Le second se rapporte à
l’attitude du sujet concernant la prise du médicament (16% de la variance). Le
dernier facteur est lié aux perceptions subjectives par rapport au traitement (12%
de la variance).
Intérêts :
Les avantages sont la rapidité de la passation, la facilité d’utilisation en
clinique comme en recherche (auto – questionnaire à 10 items induisant des
réponses par oui ou par non) et son faible coût. Le résultat semi – quantitatif à la
MARS introduit une graduation de l’observance ce qui rend mieux compte de la
réalité clinique du phénomène.
Le Rating of Medication Influences:
En 1994, Weiden et al. [26] ont développé le « Rating of Medication
Influences » (ROMI), étudié sur 150 sujets atteints de troubles schizophréniques.
Un entretien semi structuré est suivi d’un entretien structuré explorant à travers
20 items les facteurs pouvant influencer l’observance thérapeutique.
Il est administré en 20 à 30 minutes. Chaque question est cotée sur une
échelle semi-quantitative de 1 (pas d’influence sur l’observance) à 3 (lien
important avec l’observance thérapeutique).
Selon le ROMI, les sujets observants ont un score significativement plus
élevé pour l’item « crainte d’une réhospitalisation » par rapport aux sujets non
observant [29] .
Intérêts :
Selon les auteurs, la supériorité de cet instrument tient dans la prise en
compte de facteurs qui ne sont pas évaluées par la DAI-30 : l’attitude familiale
43
envers le traitement ; les effets liés à la relation thérapeutique ; les obstacles
financiers ; l’abus de substance.
Limites :
L’emploi de ce matériel est complexe puisqu’il nécessite du temps et
requiert l’intervention d’un clinicien expérimenté.
2.2. Décompte des prises médicamenteuses
Le système de comptage de prise médicamenteuse (pilulier) est une
technique de détection indirecte. Cette méthode d’évaluation présente aussi le
risque d’altérer la relation thérapeutique par son caractère trop intrusif. L’autre
critique est liée à la faible fiabilité de cette technique qui surestime le taux
d’observance [69, 70,106] : l’absence d’un comprimé dans le pilulier ne donne
pas forcément la preuve que le patient l’a ingéré [12].
2.3. Monitoring électronique :
Le développement récent du système de comptage électronique : MEMS
pour Médication Event Monitoring System améliore la fiabilité et surtout la
précision de la mesure [30].
Un microprocesseur intégré dans le couvercle d’un boitier enregistre l’heure
et la date à chaque prise médicamenteuse. Les données sont ensuite traitées à
l’aide d’un ordinateur.
Plus qu’une technique de mesure du taux d’observance, ce système permet
au cliniciens et chercheurs de mieux comprendre le comportement du patient visà-vis du traitement [12].
Toutefois, cette technique présent comme principal inconvénient d’être
coûteuse et n’enlève pas le risque que le patient n’ait pas absorbé le médicament.
44
IV. FACTEURS DE RISQUE DE LA NON-OBSERVANCE
1. Caractéristiques sociodémographiques
Selon les études, les résultats concernant l’observance thérapeutique et les
variables sociodémographiques chez des patients soufrant de schizophrénie sont
controversés.
1.1. Age
D’après Hogan et al. Et Buchanan, l’âge n’est pas lié à l’observance
thérapeutique [31, 24] .
D’après une revue de la littérature, Fenton et al. Retrouvent des résultats
contradictoires concernant l’implication ou non de l’âge dans l’observance [12] .
Dans une étude, Valenstien et al. [32] ont employé un indicateur de mesure
d’observance : le : Medication Possession Ratio (MPR) utilisé dans des études
d’observance chez des sujets souffrant d’hypertension artérielle. Le MPR est
calculé par la pharmacie qui distribue les médicaments en divisant le nombre de
jours réels pendant lesquels les patients a pris les médicaments par le nombre de
jours théorique que le patient devait obtenir. Les patients avec un MPR inférieur à
0,8 sont considérés comme ayant une faible observance alors que ceux ayant un
MPR supérieur ou égal à 0,8 sont considéré comme ayant une observance
correcte.
Ces auteurs montrent que les patients les moins observants sont ceux d’âge
inférieur à 45 ans (46%) comparativement à ceux de la tranche 45 – 64 ans (38%)
qui sont également moins observants que les patients âgés de 65 ans ou plus
(33%). Selon, Valenstien et al. Les jeunes patients seraient moins observants car ils
auraient moins apprécié la sévérité de leur maladie et la nécessité d’un traitement
ou abuseraient de substances.
45
D’après une revue de la littérature [33], il semble que les patients ayant le
plus de problème d’observance sont ceux aux âges extrême de la maladie : les
plus jeunes, mais également les personnes âgées à cause extrême de la maladie :
les plus jeunes, mais également les personnes âgées à cause de déficit mnésique
d’une part ou à cause de la complexité du traitement d’autre part, les
médicaments somatiques venant se surajouter aux psychotropes.
En revanche, au sein de la population féminine, on constate que les plus
jeunes sont plus observantes que les femmes âgées.
1.2. Sexe
Bordenave C, Gabriel et al. [119], à travers une enquête menée directement
auprès des patients suivis en psychiatrie ambulatoire, le pourcentage de 48%
d’observance chez les femmes est
proche de celui de 45% chez les hommes.
Selon Buchanan et Hogan et al. , il n’y a pas de lien entre le sexe et l’observance
[31, 24] .
Fleischhacker et al. [33] retrouvant que les hommes jeunes ou au contraire
très âgés sont moins observants que les femmes. Pour Kampman également, le
sexe masculin constitue un facteur de risque de non observance [15].
1.3. Statut conjugal
D’après les travaux de Kampman, le célibat est un facteur de mauvaise
observance [15].
1.4. Entourage
L’implication des membres de la famille était évaluée au cours de
l’hospitalisation par l’observation des soignants : nombre de visites rendues par
la famille était évaluée au cours de l’hospitalisation par l’observation des
46
soignants : nombre de visites rendues par la famille, désir de rencontrer les
soignants, participation au groupe de thérapie familiale, présence et implication
ou non lors de l’admission du patient. Les patients qui avaient la moins bonne
observance avaient significativement moins de membres de leur famille impliqués
dans leurs soins.
L’isolement et le fait de vivre seul appariassent dans plusieurs études
comme des facteurs augmentant le risque de mauvaise observance [15,31, 35,
36].
Dans une revue de la littérature, Young et al. Soulignent l’importance du
soutien de la famille dans l’amélioration de l’observance, à contrario, l’hostilité de
la famille par rapport au patient favoriserait la non-observanve [37] . En revanche,
la prise de conscience par l’entourage familial de la maladie du patient est une
cause identifiée d’amélioration de l’observance [15].
De même, Fenton et al. [12] soulignent que la disponibilité de l’entourage
pour assister le patient dans la prise en charge de son traitement, la capacité de la
famille à comprendre la maladie et le traitement, une attitude positive de la
famille par rapport au traitement sont des éléments qui peuvent favoriser
l’observance thérapeutique.
Par contre, selon Lacro et al. , l’implication de l’entourage n’a pas d’impact
sur l’observance [38] .
Au total, même si les données sont controversées, l’entourage semble être
un allié potentiel dans un travail de réhabilitation et d’amélioration de
l’observance. En contribuant à l’éducation du patient, il permet une meilleure
adhésion aux soins.
47
1.5. Ethnie
Dans leur étude de cohorte, Valenstien et al. Mettent en évidence que les
afro-américains seraient moins observants que les sujets de race blanche. Les
hypothèses pour expliquer ce constat sont de possibles croyances ou une vision
de la médecine, du fait de la culture, différentes et un accès aux soins plus
difficiles [32] .
En revanche, dans une étude prospective incluant 61 patients, Buchanan ne
met pas en évidence d’association significative entre l’origine ethnique et
l’observance thérapeutique [31].
1.6. Statut professionnel
Encore une fois, les données divergent sur l’implication ou non du statut
professionnel dans le phénomène d’observance :
Kampman et al. Citent Draine et Salomon (1994) qui montrent que le fait
d’avoir une activité sociale est associé à une meilleure observance [39, 15]. Cette
donnée était cependant contrebalancée par l’observation que parmi les patients
réhabilités socialement, de bonnes performances dans les activités sociales sont
associées à une mauvaise observance. Dans une étude de cohorte ou l’observance
était mesurée soit par des dosages urinaires soit vérifiée par l’interrogatoire des
médecins référents ou des infirmières de secteur, Buchanan n’identifie pas de
relation entre l’observance et le statut professionnel des patients [31].
Nosé et al. ont montré que l’absence d’activité professionnelle, un bas
niveau socioéconomique sont des facteurs prédictifs de non-observance [40].
1.7. Niveau d’étude
On trouve peu de données dans la littérature sur les liens entre le niveau
d’étude et l’observance thérapeutique.
48
Dans une revue de la littérature, Fenton et al. [12], de même pour
Bordenave C, Gabriel et al.[119], N’ont pas identifié de lien entre le niveau
d’éducation et l’observance thérapeutique.
Young et al. Rapportent que paradoxalement, plus le niveau d’étude est
élevé, moins le patient est observant [14].
Au total, même si les résultats des études sont contradictoires, nous
pouvons retenir que l’âge, le sexe, le statut conjugal, le défaut de support social
ou les problèmes économiques sont des facteurs qui influencent l’observance
thérapeutique.
2. Les facteurs liés à la maladie.
L’évolution déficitaire marquée par l’apragmatisme, l’aboulie d’une part et
le
retentissement
cognitif
d’autre
part
peut
expliquer
une
mauvaise
compréhension d’un traitement parfois complexe [76]. C’est ce que confirme
l’étude de Grossmann et Summers [77] portant sur une vingtaine de patients
schizophrènes. Une semaine après avoir reçu une information sur un médicament
fictif, seuls 15 des malades avaient une bonne compréhension de l’information
fournie, 45% n’étaient que partiellement informés et 40 très peu ou pas informés,
comme conséquence, un refus actif de la stratégie thérapeutique proposée si la
compréhension n’est pas bonne [113].
La prise médicamenteuse peut venir alimenter une symptomatologie
productive persécutive à thématique d’empoisonnement [79]. Dans la situation
d’une symptomatologie délirante, les effets secondaires des thérapeutiques
employées peuvent être interprétés par le patient de façon menaçante ou invasive
[80].
49
3. Abus / dépendance à l’alcool et aux substances
Approximativement 50% des patients qui souffrent de schizophrénie
rencontrent à un moment de leur maladie des problèmes d’addiction [41]. L’abus
de substances, notamment chez l’homme, l’alcoolodépendance et l’utilisation
même isolée de cannabis sont des facteurs de risque de non observance souvent
retrouvés [12, 13, 34]. Une revue de la littérature rapporte qu’une mauvaise
observance est 12 fois plus fréquente dans un groupe de patients souffrant de
troubles psychotiques et d’abus de substances par rapport au groupe sans
problème d’abus [15]. De plus, Bowers et ses collègues ont expliqué que les
toxiques entraînaient des altérations des systèmes dopaminergiques au niveau
mésolimbique, ce qui rendrait les patients résistants à l’action des neuroleptiques
et grèverait le pronostic [41].
Dans une étude longitudinale portant sur 213 patients schizophrènes suivis
depuis leur sortie de l’hôpital, Olfson et al. ont exploré les facteurs prédictifs
négatifs sur l’observance [73]. Au bout de 3 mois suivant l’hospitalisation, 20 des
sujets sont non observants (arrêt du traitement pendant une durée au moins égale
à une semaine). Comparativement à ceux suivent normalement leur traitement,
ces sujets ont des antécédents significativement plus fréquents de mauvaise
observance et de conduites addictives. Ces données sont confirmées par d’autres
travaux. Pour Owen et al. les sujets schizophrènes qui présentent une comorbidité
addictive forment un groupe à haut risque de non-observance [81] .
4. Insight
L’absence de conscience de la maladie chez les patients schizophrènes est
de description ancienne dans la littérature [93].
L’International Pilot Study of Schizophrenia [94], première grande étude
empirique sur le sujet en 1973, rapporte une absence de conscience chez plus de
50
quatre patients sur cinq, le critère étant qu’ils nient ou qu’ils reconnaissent être
malades.
Cette conception catégorielle, en « tout ou rien », a été critiquée ensuite car
elle ne correspond pas à la diversité des situations cliniques [95,96]. Certains
patients témoignent d’une prise de conscience douloureuse du caractère
pathologique de leurs symptômes [97,98], mais également des conséquences
sociales de la maladie [99] et de la nécessité de se soigner [100]. Étudier l’insight
ou la conscience des troubles nécessite de s’interroger sur les définitions
respectives de ces termes. La littérature, majoritairement anglophone, utilise des
expressions telles que lack of insight, denial, unawareness ou anosognosia. Or la
langue française ne dispose pas de traduction tout à fait satisfaisante pour ces
expressions. Le terme conscience est ambigu et polysémique, faisant appel à des
réflexions philosophiques et phénoménologiques [93,101]. Le flou sémantique et
les difficultés d’objectivation de ce symptôme ont pour conséquence que la
conscience, ou insight, est peu aisée à mesurer de façon standardisée. Afin de
pallier ces insuffisances, deux auteurs se sont attachés à développer des
approches empiriques multidimensionnelles, plus fidèles aux observations
cliniques. Pour David, l’insight est constitué de trois dimensions [96] : la
conscience de souffrir d’un trouble mental ; l’aptitude à reconnaitre le caractère
pathologique de certains événements mentaux tels que les idées délirantes et les
hallucinations, et l’acceptation de la nécessité d’un traitement.
Cette présentation standardisée a fortement contribué au développement
des recherches, notamment grâce à la création d’un outil d’évaluation, le Schedule
for Assessing Insight [102].
De son coté, Amador ajoute les notions d’insight partiel ou total, d’insight
actuel ou rétrospectif et d’insight implicite ou explicite [95]. De plus, la
conscience reposerait sur deux processus, d’une part, la reconnaissance des
51
symptômes de la maladie et, d’autre part, l’attribution, c’est-à-dire l’explication
donnée à la présence de ces symptômes. Amador et al. ont également développé
un outil de mesure standardisé, la Scale to assess Unawareness of Mental Disorder
[103]. L’e´tat des recherches conduit à considérer l’insight comme un phénomène
complexe et multidimensionnel, continu et non dichotomique, et plus ou moins
spécifique à certaines modalités, ce qui signifie que le niveau de conscience peut
varier d’un symptôme à l’autre (par exemple, un patient peut être partiellement
conscient de son émoussement affectif, mais nie le caractère pathologique de ses
hallucinations). L’influence du contexte est importante puisque ce qui va être
considéré comme faisant partie ou non de la symptomatologie varie énormément
d’une culture à l’autre.
Enfin, l’information reçue par le patient va influencer l’insight [92].
Garavan et al. ont recherché chez 70 Patients schizophrènes quelles étaient
les relations entre la compliance aux soins, la réponse subjective au traitement,
l’observance au traitement et le niveau d’insight évalué par les échelles IS et SAI
[84]. Les résultats suggèrent que les patients compliants aux soins et au
traitement ont une meilleure réponse subjective significative au traitement. En
revanche, ils n’apparaissent pas de relation significative entre compliance
régulière ou irrégulière et insight, sauf sur l’item « reconnaissance d’un besoin de
traitement » qui était corrélé à une meilleure et plus régulière observance [85].
Droulout reprend une définition pour expliquer l’insight [11]. Trois
dimensions sont identifiées : la reconnaissance d’avoir un trouble mental, la
capacité à reconnaître les symptômes psychotiques et l’observance du traitement.
L’absence de prise de conscience de la maladie « insight » va de pair avec la
difficulté liée à la perception d’un bénéfice thérapeutique. Ce défaut d’insight est
un facteur régulièrement évoqué dans les causes de non-observance [29, 39, 34,
42, 36,78].
52
D’après Marder et al. [43], faible niveau d’insight serait prédictif d’une
mauvaise observance médicamenteuse. Dans l’étude qu’il a menée avec ses
collaborateurs, ils ont évalué l’insight à travers une question sur la conscience
d’être malade chez 15 patients atteints de schizophrénie hospitalisés qui
refusaient
le
traitement
neuroleptique
(considéré
comme
indicateur
de
l’observance) en comparaison avec un groupe contrôle (15 patients atteints de
schizophrénie qui donnaient leur consentement écrit pour un traitement
neuroleptique). Ils ont montré que les sujets qui refusaient le traitement
considéraient qu’ils n’étaient pas malades par rapport au groupe contrôle de
manière significative.
Droulout et al. ont Inclus 42 patients souffrant de trouble psychotique [18]
et les ont suivis durant un an. L’insight a été mesuré par la Scale to assess
Unawareness of Mental Discorder (SUMD), l’observance par l’échelle de Kemp.
L’échelle de Kemp comporte 7 points : le score 1 correspond à un refus complet
du traitement, le score 7 correspond à une bonne acceptation du traitement avec
participation active et responsabilisation dans la prise du traitement. Les résultats
ont montré que l’insight était corrélé négativement à l’observance thérapeutique
[115]. Ce qui signifie que plus le niveau d’insight est faible, plus le niveau
d’observance est bas. L’implication
de l’insight
sur l’observance s’avère
indépendante des caractéristiques cliniques et socio-démographiques.
Droulout et al. [18] citent dans son article d’autres études (Cuffel et al.,
1996. Mc Evoy et al, 1989. Merinder et al. 2000) qui montrent des résultats
contradictoires quant à la valeur prédictive de l’insight sur l’observance
médicamenteuse à long terme.
L’étude de Cuffel et al. [44] avait pour but de valider une échelle
d’évaluation de l’insight (Awareness of Illness Interview_All) et de tester
l’hypothèse selon laquelle une mauvaise conscience du trouble réduirait
53
l’observance au traitement des patients psychotiques. Ils ont donc mesuré le
niveau d’insight au moyen de la AII et l’observance médicamenteuse pour les
trente derniers jours puis six mois plus tard par un auto-questionnaire en cinq
points élaboré par Michlowitz (1986). Pour l’évaluation de départ, ils ont constaté
que les sujets qui avaient le plus conscience de leur maladie percevaient
davantage la nécessité d’un traitement et qu’ils étaient plus observants pour ce
traitement, ce qui confirme les données précédemment exposées. Cependant,
contrairement aux autres résultats, cette association n’était plus valable à 6 mois
de distance. L’association insight/observance n’existait que lorsque les deux
évaluations étaient réalisées conjointement : la mesure de l’insight dans cette
étude n’était pas prédictive de l’observance. Donc l’association entre insight et
qualité de l’observance médicamenteuse à court terme est retrouvée mais pas à
long terme.
Buchanan [31] n’a pas retrouvé d’association entre insight et observance. Il
suggère que les résultats diffèrent des autres études du fait de la méthode
d’évaluation de la conscience du trouble. En effet, il a choisi comme indicateur de
l’insight les réponses des sujets aux deux questions suivants : « pensez-vous que
vous risquez de tomber à nouveau malade au cours de cette hospitalisation ? » et
« pensez-vous que vous risquez de tomber à nouveau malade ? ». Il est
effectivement difficile de conclure sur les résultats de cette évaluation qui ne
représente probablement pas une bonne mesure de l’insight car elle ne tient pas
compte des différentes dimensions qui sous-tendent ce phénomène.
Donc même si les études divergent, la majorité des travaux à montrer qu’il
existe une association entre insight et observance médicamenteuse.
Matutsa et al. ont voulu identifier les facteurs associés à l’observance chez
101 patients schizophrènes hospitalisés pour la première fois lors d’un épisode
délirant [86]. Ils retrouvent un lien très fort entre une mauvaise observance et
54
l’attitude négative face au traitement, ainsi qu’un manque d’insight. De même, la
symptomatologie négative ainsi que la désorganisation sont des facteurs de
mauvaise compliance mais corrélés de manière moins forte que les deux
précédents facteurs. En revanche, les effets indésirables du traitement à type
d’akathisie, de syndromes extrapyramidaux, ou les effets secondaires non
neurologiques n’influencent pas l’observance.
Hayashi et al. Rapportent des corrélations élevées entre le score à une
échelle basée sur le concept de Parsons, le niveau de conscience de la maladie et
la compliance au traitement [25]. Le refus du patient d’endosser le rôle de malade
diminue son engagement dans une démarche thérapeutique et prédirait une
évolution péjorative des troubles. De nombreux travaux confirment l’hypothèse
selon laquelle les patients ayant un niveau élevé d’insight connaissent une
évolution plus favorable [20, 29, 31,63], et ce, quels que soient les indicateurs
d’évolution choisis (nombre et dure´e des hospitalisations, fréquence des
rechutes, qualité de vie ou de l’insertion professionnelle, fonctionnement
psychosocial). Parmi tous ces indicateurs, l’observance thérapeutique revêt un
enjeu majeur dans l’évolution du patient. Elle correspond au degré d’adéquation
entre le comportement du patient et les recommandations du monde médical [8].
Selon David, la reconnaissance de la nécessité d’un traitement constitue en ellemême une dimension de l’insight, indépendamment de la conscience de souffrir
d’une maladie mentale [17] : un patient peut donc reconnaitre la nécessité de se
soigner et être observant tout en refusant, par ailleurs, l’idée qu’il puisse souffrir
d’une maladie mentale.
5. Alliance thérapeutique
Dans les causes possibles de résistance au traitement, la question de la
coopération du patient et de fiabilité de la prise doit systématiquement et
55
prioritairement être posée. Les problèmes d’observance perturbent la relation
médecin-malade et rendent difficiles l’évaluation de la qualité des soins.
Marder et al. ont montré que les patients qui consentaient à prendre un
traitement étaient davantage satisfaits de leur relation avec leur médecin, se
sentaient compris par eux, avaient reçu une information sur les bénéfices et effets
secondaires de leur traitement [43].
Franck et Gunderson [45] ont montré une corrélation positive entre alliance
thérapeutique et observance sur un suivi de six mois pour des patients souffrant
de schizophrénie. 74% des patients pour lesquels l’alliance est faible (évaluée à
six mois par le Psychotherapy Status Report) présentent une mauvaise observance
médicamenteuse et 33% interrompent leur thérapie sur un suivi d’un an et demi. A
l’inverse, seulement 26% des patients pour lesquels l’alliance est forte n’ont pas
une bonne observance médicamenteuse et 12% n’adhèrent pas à la thérapie ; ceci
indépendamment de la sévérité du trouble et des caractéristiques du traitement.
Les patients ayant formé une bonne alliance avec leur thérapeute ont plus de
chance de rester en thérapie et de bien suivre leur traitement. La qualité de cette
alliance dépend des caractéristiques du patient, de sa maladie et de la capacité du
thérapeute à être compréhensif, attentif, bienveillant, à instaurer un lien
empathique. La mise en place d’un rapport collaboratif autour de l’information et
l’éducation
du
patient
favorisent
l’alliance
thérapeutique
et
améliorent
l’observance.
L’attitude du médecin en matière de communication, le type de relation
entre le médecin et son patient et les habitudes de prescription sont les points
essentiels en matière d’observance [30]. Weiss et al. [46] insistent sur
l’importance de l’alliance médecin-malade pour améliorer l’observance au
traitement. L’information dispensée doit être claire, compréhensible, complète et
accessible pour garantir une meilleure efficacité, tolérance et observance
56
thérapeutique. Elle concerne la pathologie en cause, les traitements disponibles,
les objectifs, les bénéfices et les effets latéraux des médicaments prescrits [10].
Elle concerne également la famille. L’information donnée au patient et à sa famille
doit permettre une véritable « négociation » avec pour but d’adapter le traitement
à un style de vie personnel.
6. Facteurs liés au traitement
6.1. Effets secondaires
Les
effets
secondaires
liés
aux
propriétés
pharmacologiques
des
neuroleptiques sont souvent cités. D’après diverses études, 1/4 à 2/3 des
patients qui stoppent leur traitement citent les effets secondaires comme la
première raison de leur mauvaise observance [12].
Les effets extrapyramidaux
Ils joueraient un rôle déterminant dans l’observance [31, 12, 47, 36].
Dans une étude incluant 85 patients [36], Van Putten a mis en évidence que
89% des patients souffrant de syndrome extrapyramidal n’étaient pas observants
tandis que seuls 20% des patients observants s’en plaignaient. En revanche, 80%
des patients observants n’avaient pas de syndrome extrapyramidal. La sévérité
des symptômes extrapyramidaux (SEP) n’était pas liée au degré d’observance. 8
patients sur 10 mois observants souffraient de schizophrénie paranoïde et
interprétaient
les
symptômes
extrapyramidaux
comme
la
preuve
d’un
empoisonnement ou de l’influence d’une force extérieure.
Selon Hoge et al. [116], les effets secondaires dus aux antipsychotiques
seraient impliqués dans la non-compliance au traitement chez 35 des patients,
contre seulement 7 des cliniciens. Par ailleurs, il ressort d’une étude que le
diagnostic des mouvements anormaux involontaires portés par les cliniciens
n’était pas satisfaisant. Les pourcentages de « bons diagnostics » étaient de 59%
57
pour le parkinsonisme, 33% pour les dystonies, 26% pour les akathisies et
seulement 10% pour les dyskinésies tardives (Weiden et al.[117]).
Ces effets secondaires extrapyramidaux constituent donc une cause
majeure de faible compliance au traitement. Par conséquent, ils peuvent être
impliqués dans les rechutes, les hospitalisations et l’augmentation des couts de
santé [118].
L’akinésie
Dans une étude incluant 61 patients souffrant de schizophrénie et suivis
durant deux ans, Buchnan [31] a trouvé que parmi les manifestations
extrapyramidales l’akinésie est un facteur spécifique de mauvaise observance. En
revanche, il n’a pas mis en évidence d’association entre le niveau d’observance et
l’akathisie, la sédation, les tremblements ou encore la dystonie. De manière
générale, la présence d’effets secondaires au moment de la sortie de l’hôpital
avait peu d’influence sur l’observance médicamenteuse ultérieure. Quand il
existait un défaut d’observance lié aux effets du traitement, il s’agissait de la
présence d’akinésie.
L’akathisie
L’akathisie est également source de mauvaise observance [36, 14]. Elle peut
parfois alimenter certains délires chez les patients atteints de schizophrénie
paranoïde [36].
Les
dysfonctionnements
sexuels
(impuissance,
frigidité,
anorgasmie,
absence de libido…)
Ils sont souvent ignorés des médecins car peu explorés. Ils doivent être
considérés une cause possible de non observance, d’autant plus que le sujet est
jeune. Le priapisme est également un des effets secondaires sexuels possible.
L’hyperprolactinémie
induite
par
les
neuroleptiques
peut
provoquer
une
gynécomastie et une galactorrhée. Ce sont des effets indésirables pouvant être
58
source de mauvaise observance qui cèdent rapidement quand on change de
neuroleptique ou si on utilise de la bromocriptine, cette dernière reste cependant
controversée puisqu’elle induit à son tour des syndromes délirants [14].
La prise de poids
Les médicaments antipsychotiques constituent le traitement principal de la
schizophrénie et sont également utilisés dans le traitement des troubles
bipolaires. A partir du milieu des années 90, l’introduction des antipsychotiques
atypiques (dites de seconde génération) a entrainé des améliorations cliniques
souvent spectaculaires et des effets secondaires moins importants que ceux des
neuroleptiques classiques, surtout sur le plan neurologique.
Mais de nombreuses publications ont vite rapporté des observations de
prise pondérale rapide avec certains d’entre eux. Ces gains de poids sont plus
marqués en cas d’associations de traitements à visée antipsychotique et chez les
patients qui reçoivent, en association aux antipsychotiques atypiques, des
thymorégulateurs ou certains antidépresseurs (en particulier les ISRS).[82]
La prévalence d’une surcharge pondérale chez les patients schizophrènes
que dans la population générale date de la fin des années 1980 [83]. Il s’agit d’un
des facteurs de risque primaire, c'est-à-dire déjà présent chez le patient
schizophrène naïf de tout traitement.
Perkins et al. en 1999 se sont intéressés aux répercussions d’une prise de
poids secondaire à un traitement neuroleptique et ont retrouvé dans la littérature
une étude de Buis (1992) dans laquelle la prise de poids était le troisième effet
secondaire dont se plaignait le plus les patients après la sédation et l’asthénie
[48].
Effet subjectif des neuroleptiques
La question de mieux définir ce qu’éprouvent les patients au cours du
traitement et que l’on appelle « effet subjectif des neuroleptiques » est devenue
59
centrale [27]. Le concept de réponse subjective aux neuroleptiques a été
développé par des psychiatres sensibles à la fois aux aspects relationnels et
pharmacologiques
du
traitement
des
patients
souffrant
de
trouble
schizophrénique [49]. Ces auteurs ont montré qu’une perception désagréable du
traitement neuroleptique nuit durablement à la collaboration au traitement à
moyen et long terme et que cette perception ne peut-être réduite à des facteurs
pharmacologiques.
Van Putten [36] a distingué deux groupes de patients. Ceux ayant une
perception
négative
de
l’effet
du
traitement
neuroleptique
(répondeurs
dysphoriques) et ceux ayant une perception positive (répondeurs syntoniques). Il
a montré qu’une réaction dysphorique aux premières doses de neuroleptiques
compromettait l’évolution et le traitement initial des troubles schizophréniques.
Les
patients
dysphoriques
refusaient
catégoriquement
le
traitement
neuroléptique, quelque soit les adaptations de doses et les trésors de persuasion
déployés. L’akathisie semblait le facteur le plus déterminant de la réponse
dysphorique.
Pour Hogan et al. [24], par contre on ne peut pas confondre akathisie et
réponse dysphorique aux neuroleptiques. En effet, ces auteurs ont distingué des
plaintes « non spécifiques », qui ne sont pas en rapport direct avec les effets
secondaires des neuroleptiques et des « plaintes spécifiques » qui sont liées au
syndrome
extrapyramidal,
à
l’akinésie
et
à
l’akathisie.
En
sélectionnant
uniquement les plaintes « non spécifiques » des patients sous traitement
neuroleptique, Hogan et al. ont élaboré et validé une échelle d’auto-évaluation de
30 questions, la Drug Attitude Inventory (DAI-30). En comparant à l’aide de cette
échelle l’effet subjectif de deux neuroleptiques ayant des effets secondaires
différents, ils ont montré que c’est finalement l’interprétation personnelle par le
60
patient de son état physiologique, et pas seulement les effets secondaires, qui
déterminera principalement son acceptation ou son rejet de la médication.
Plusieurs études concluent que la perception subjective de bien-être sous
neuroleptique est corrélée de manière positive à l’observance [31,24,43].
Pour conclure, nous citerons une étude d’Adams et Howe [50].
Dans cette étude incluant 42 patients, les auteurs ont évalué l’observance
cotée de 0 à 100% au moyen d’un entretien structuré. Les patients remplissaient
également un questionnaire en 5 points qui regroupait un ensemble de raisons
pouvant expliquer le fait d’être ou de ne pas être observants. Un de ces points
explorait l’influence des effets secondaires sur le niveau d’observance, un autre
explorait les bénéfices indirects des traitements. Les auteurs retrouvent que les
effets bénéfiques indirects du traitement tels que « rester en dehors de l’hôpital »,
« il va m’arriver quelque chose de mal si je ne prends pas mon traitement » « ça
me permet de me faire des amis » ont une influence plus importante sur
l’observance que les effets secondaires. Selon Adams et Howe., plus les effets
bénéfiques sont importants, plus le patient sera observant. Ils conseillent
d’insister auprès des patients sur les raisons concrètes de prendre les
médicaments tels que permettre la vie à l’extérieur plutôt que de leur parler des
effets directs sur la maladie.
Au total, les effets indésirables des neuroleptiques ont une répercussion sur
l’observance thérapeutique et à ce titre doivent être davantage en compte.
6.2. Type de molécule
Neuroleptique d’action prolongée (NAP)
Pour améliorer l’observance, certains arguments sont en faveur de
l’utilisation d’un NAP [51]. La simplification du schéma thérapeutique, l’obligation
des visites dans les structures médicales de proximité assurent une meilleure
61
observance et facilitent la prise en charge globale du patient. L’équipe soignante
est informée de l’interruption du traitement. Ceci représente un atout majeur.
L’utilisation d’un NAP permet d’éliminer avec certitude un problème d’observance
caché par le patient et responsable d’une rechute. L’aspect contraignant du
traitement et le refus des injections sont des facteurs limitants l’emploi des NAP.
L’importance (controversée) des effets secondaires liée à l’utilisation des NAP
pourrait être défavorable à une bonne obsérvance.Voici quelques données de la
littérature sur l’influence des traitements injectables retard dans l’observance
médicamenteuse chez les patients atteints de schizophrénie.
Selon Shooler, les patients traités par NAP seraient plus observants (27%
d’interruption de traitement) que les patients bénéficiant d’un traitement oral
(42% d’interruption) du fait de la suppression de la contrainte journalière à
prendre un traitement [52].
L’observance d’un traitement par NAP chez les patients atteints de
schizophrénie
suivis
en
ambulatoire
apparaît
supérieure
à
celle
d’un
neuroleptique classique par voie orale [14]. Le taux moyen de non-observance
d’un traitement par voie orale est de 46% (taux entre 5 et 85% pour les 34
publications analysées). En revanche, ce taux est proche de 17% pour un
traitement par NAP (taux entre 0 et 54% pour les 7 publications analysées) [14].
Marder [53], qui a réalisé une synthèse des dernières publications
internationales sur le rôle de la forme galénique du médicament dans
l’observance thérapeutique, rapporte une étude de weiden et al. Montrant que les
patients
souffrant
de
schizophrénie,
non-observants,
pour
lesquels
les
traitements oraux étaient substitués à un traitement par NAP, avaient une
observance à l mois supérieure à ceux qui restaient sous neuroleptique oral,ce qui
n’est surprenant puisque les NAP sont souvent prescrit toutes les quatre
semaines. Mais la différence entre observance sous NAP et sous neuroleptique
62
orales n’est pas significative sur 6 à 12 mois, le passage aux NAP ne suffit donc
pas à maintenir l’observance. Dans cette revue de la littérature, Davis et al. Sont
cités, ils ont répertorié 6 études pour lesquelles les résultats en matière
d’observance sont meilleurs dans 5 cas sur 6 pour les NAP. Marder conclut que
l’utilisation de NAP peut être une stratégie effective pour améliorer l’observance
thérapeutique et que la meilleure stratégie consiste à réduire les effets
indésirables des médicaments.
Fenton et al. [12] citent plusieurs études randomisées pour lesquelles les
résultats sont nuancés :
Dixon et al. (1995) qui mettent en évidence une observance légèrement
supérieure pour le groupe traitement retard.
Van Putten et al. (1976) : 83% des sujets non observants pour lesquels le
traitement a été modifié pour un traitement neuroleptique retard ne reviennent
pas régulièrement pour leur injection. Ils soulignent que les effets indésirables
des NAP apparaissent parfois avant l’effet attendu et de plus, les patients
n’attribuent pas forcément mieux être au médicament ni la rechute à l’arrêt du
traitement du fait de leur longue durée d’action.
- Falloon
(1978) :
les
patients
qui
prennent
leur
traitement
oral
irrégulièrement manquent aussi des rendez-vous pour leurs injections.
Buchanan
n’a
trouvé
aucune
différence
entre
l’observance
des
neuroleptiques pris par voie orale et celle des NAP dans une étude de cohorte
incluant 33 patients suivis sur deux ans, 22 patients étant traités par NAP, 11
patients étant traités par neuroleptiques oraux [31].
En résumé, les études sont controversées sur les effets bénéfiques des NAP
dans l’observance médicamenteuse mais cette alternative thérapeutique doit être
gardée à l’esprit car elle a comme avantage de permettre de repérer plus
63
rapidement l’interruption d’un traitement et donc d’intervenir avant que la
rechute n’apparaisse.
Antipsychotiques oraux
La mise à disposition des traitements antipsychotiques permettrait de
réduire l’incidence des effets secondaires. Les chercheurs ont prédit que les
antipsychotiques de nouvelles générations allaient augmenter l’observance parce
que les patients auraient d’une part moins d’effets indésirables avec ces
médicaments et d’autre part une meilleure qualité de vie [49, 54, 55, 56]. Love
parle même de diminuer le nombre d’hospitalisations grâce aux traitements
antipsychotiques [57].
Toutefois les traitements antipsychotiques ne sont pas dénués d’effets
indésirables ils peuvent être cause d’hypotension orthostatique, de sédation, de
prise de poids, d’effets anticholinergiques.
Clozapine
Dans une étude randomisée sur 12 mois, Rosenheck et al. Montrent que
l’observance mesurée par le comptage des médicaments dans les piluliers chaque
semaine est meilleure avec la clozapine qu’avec l’halopéridol. C’est la réduction
des
effets
secondaires
et
une
meilleure
efficacité
de
la
clozapine
qui
expliqueraient ce résultat [58].
Les patients traités par clozapine seraient plus observants peut-être par
une supériorité de son efficacité ou peut-être parce que les patients sont à la
base plus observants car capables de se soumettre à la contrainte du dosage
sanguin régulier conclut Valenstein dans l’étude décrite ci-après [32].
Comparaison Antipsychotiques/Neuroleptiques classiques
Valenstein et al. ont mené une étude de cohorte sur 63214 patients
souffrant de trouble schizophrénique et schizo-affectif du 1/10/1998 au
30/09/1999 [32]. L’âge moyen des patients était de 52,3 ans. La répartition
64
ethnique était 2/3 blancs, 1/3 noirs. Les patients prenaient 1 ou 2 neuroleptiques
différents durant l’année. Le but de l’étude était de définir si les patients étaient
plus observants sous traitement antipsychotique (rispéridone. Olanzapine,
clozapine, quetiapine) que sous traitement neuroleptique conventionnel et
d’examiner d’autres facteurs associés à l’observance. Les résultats de l’étude
montrent que 41,5% des patients traités par antipsychotique sont peu observants
comparés à 37,8% traités par neuroleptiques classiques. La clozapine est à part :
seuls 4,6% des patients sont peu observants. Le changement d’un traitement
neuroleptique classique pour un traitement antipsychotique améliore faiblement
l’observance (passage de 46% à 40% de patients faiblement observants). En
revanche, le remplacement d’un traitement antipsychotique par un traitement
neuroleptique classique augmente le taux de mauvaise observance de 49% à 64%.
D’après cette étude, il n’y aurait donc pas de supériorité en terme d’observance
des traitements antipsychotiques par rapport aux traitements neuroleptiques
classiques à une exception près, la clozapine. La diminution des effets
secondaires et l’amélioration de la qualité de vie ne seraient donc pas suffisants
d’après cette étude.
Comparaison Olanzapine/Rispéridone/Haldol
Garcia-Cabeza et al. [59] ont inclus 2967 patients ambulatoires atteints de
schizophrénie dans une étude prospective observationnelle en intention de traiter.
Les données étaient collectées sur 3 consultations : 1ère consultation avant la
mise en place du traitement puis 2ème et 3 ème consultation après 3 et 6 mois de
traitement. Le but était de montrer la supériorité de l’olanzapine sur la
rispéridone et l’halopéridol dans la réponse subjective des patients et dans
l’observance. Les outils d’évaluation étaient la DAI-10 pour évaluer la réponse
subjective aux neuroleptiques et une échelle en 4 points, construite pour les
besoins de l’étude, pour évaluer l’observance. Un score haut correspondait à une
65
prise de 80% des doses. Moyen à une prise de 60 à 79% des doses, bas à une
prise de 20 à 59%, nul à une prise strictement inférieure à 20% les résultats de
l’étude
ont
montré
une
réponse
subjective
ainsi
qu’une
observance
significativement meilleurs pour l’olanzapine par rapport à la rispéridone et à
l’halopéridol. Les scores à la DAI-10 étaient significativement supérieurs pour la
rispéridone comparés à l’halopéridol. Garcia-Cabeza et al. Expliquent que la
réponse subjective des patients mesurée par la DAI-10 serait moins bonne sous
traitement par halopéridol car il provoquerait davantage d’effets indésirables de
type extrapyramidal. Les limites de cette étude sont le biais de sélection par
absence
de randomisation, l’hétérogénéité de chaque sous-groupe (2128
patients sous alanzapine, 417 sous rispéridone, 112 sous halopéridol), le nombre
de perdus de vues, les difficultés à garder le strict contrôle de l’étude du fait de la
taille de l’échantillon.
6.3. Complexité du traitement
L’inefficacité
d’un
premier
traitement
antipsychotique
nécessitant
l’utilisation d’une autre molécule peut-être à l’origine d’un découragement, et
d’un risque d’arrêt prématuré du traitement. La coprescription de plus de 3
médicaments est une éventualité fréquente à laquelle vient s’ajouter la complexité
liée à la surveillance de ces traitements : dosages plasmatiques, mesures
biologiques. Parmi les facteurs identifiés comme nuisibles à l’observance, le
nombre
de
prises
quotidiennes
et
la
complexité
de
la
prescription
médicamenteuse sont les plus fréquemment cités [23,114]. Ces facteurs ne sont
pas spécifiques car également identifiés dans d’autres pathologies. Lorsque le
tableau clinique le permet, la simplification du schéma thérapeutique doit être
l’objectif premier [60].
66
Cependant, certaines études ne retrouvent pas d’association significative
entre la complexité du traitement et l’observance [31, 24]. L’étude de cohorte de
Valenstien et al. Retrouve un taux de mauvaise observance de 40% pour les
patients prenant un seul neuroleptique et un taux de 38% pour les patients
prenant deux neuroleptiques, ce résultat n’était pas significatif [32].
V. CONSEQUENCES DE LA MAUVAISE OBSERVANCE
1. Conséquences cliniques
1.1. Rechutes
Malgré
les
progrès
apportés
par
l’apparition
des
traitements
neuroleptiques, les rechutes chez les patients souffrant de schizophrénie sont un
problème majeur,celles-ci ont comme facteur de risque principal,la mauvaise
observance therapeutique[87,88,89]. Gaeble et Pietzckzr (1985) cités par AyusoGuttiérrez et Del Rio Vega estiment que 50% des patients atteints de
schizophrénie rechutent dans l’année suivant de dernier épisode [61]. Glazer et
Ereschefsky estiment que 55% des patients atteints de schizophrénie qui arrêtent
leur traitement rechutent et sont réhospitalisés [62]. Sur l’ensemble des cas de
rechutes survenant un an après une première hospitalisation, 40% sont
attribuables à la non observance, tandis que 60% sont dus à la perte d’efficacité
du traitement ou à d’autres facteurs [17]. HANSELL S et al citent que la mauvaise
adhésion
thérapeutique
est
source
d’un
accroissement
du
nombre
des
hospitalisations et d’une exacerbation des symptômes [73]. Dans une revue de la
littérature, Fenton et al. Ont examiné sept études qui indiquant que le sujets
évalués comme non-observants avaient un risque de rechute en moyenne 3,7 fois
plus important que les patients observants sur une durée de 6 mois à 2ans [12].
Les rechutes apparaissant typiquement dans les semaines ou les mois après une
67
interruption totale ou partielle du traitement, les patients attribuent rarement la
rechute à leur non-observance [12].
L’étude de Robinson et al. [47] évaluait le taux de rechute et les facteurs
prédictifs de la rechute après un épisode inaugural d’un trouble schizophrénique
ou schizo-affectif chez 104 patients ayant répondu au traitement. La réponse
thérapeutique était définie par une augmentation du score à la Clinical Global
Impression (CGI) Scale : « augmentation importante ou très importante » d’une
part et par un score de 3 (faible) ou moins pour les items de symptômes
psychotiques de l’échelle « Schedule for Affective Disorders and schizophrenia
Change Version With Psychosis and Desorganisation Items » (SCADS-C+PD). Ce
niveau de réponse devait se maintenir pendant au moins huit semaines
consécutives pour considérer les sujets répondeurs au traitement. La rechute était
définie par une aggravation du score de la CGI ou une intensité au moins modérée
pour un des items de symptômes psychotiques à la SCADS + PD durant une
semaine au minimum. Ces auteurs retrouvaient que le risque de rechute était 5
fois plus élevé pour les patients ayant interrompu leur traitement par rapport à
ceux qui poursuivaient leur traitement. Le risque était multiplié par 4,89 pour la
première rechute, par 4,57 pour la seconde. L’interruption du traitement favorise
donc les rechutes ce qui est un argument pour porter une attention particulière au
suivi du traitement et à l’évaluation de l’observance dès le premier épisode de la
maladie.
Kampman et al. (1999) dans leur revue de la littérature avancent des
résultats plus contradictoires [15]. En effet, ils rapportent six études qui ne
mettent pas en évidence le lien entre les rechutes et la mauvaise observance du
traitement. Cependant ils citent également cinq études qui retrouvent des
résultats inverses et qui indiquent que les rechutes survenant après une rupture
de traitement seraient plus aigues et plus sévères que celles survenant lorsque le
68
traitement est maintenu. Cette relation complexe entre observance et rechute
peut s’expliquer : les patients aux rechutes fréquentes seraient moins répondeurs
aux traitement et la persistance de leurs symptômes affecterait indirectement leur
comportement face aux traitements.
Zipursky [63] discute une étude menée par Gitlin et al. qui met en évidence
que seuls 13% des patients nécessitent d’être réhorspitalisés dans les deux ans
qui suivent l’interruption de leur traitement (décidée par les patients). Cette étude
monterait que les rechutes si elles sont rapidement traitées n’empêchent pas le
patient de retrouver son niveau de fonctionnement habituel. Compte tenu de ces
résultats, Gitlin et al. ne formulent pas de recommandations sur la nécessité du
maintien du traitement, ce que conteste Zipursky.
1.2. Aggravation des symptômes
L’étude de cohorte menée par Olfson et al. [34] incluant 213 patients
atteints de trouble schizophrénique ou schizo-affectif (critères du DSM IV-TR)
met en évidence que la non observance (évaluée par l’interrogatoire) est associée
de manière significative à une exacerbation des symptômes psychotiques qui
correspond à une augmentation de 3 points à la Brief Psychiatric Rating Scale
(BPRS). De même, Ayuso-Gutierrez et Del Rio Vega concluent que 75% des
patients qui arrêtent leur traitement neuroleptique ont une exacerbation
significative de leurs symptômes psychotiques comparé à 25% de ceux qui
prennent leur traitement régulièrement [61].
La non observance est également associée de manière significative à une
augmentation des consultations dans les services d’urgences psychiatriques, à
une augmentation du risque de marginalisation (perte de logement), et à un
risque accru de réhospitalisation [34].
69
Van Putten retrouve une corrélation positive entre sévérité des symptômes
après rechute et faible observance dans une population ambulatoire. En
particulier, les patients qui ont des idées de grandeur refuseraient davantage leur
traitement préférant leur monde à la réalité [36].
Marder et al. ont montré que les patients qui refusent de prendre un
traitement ont les symptômes les plus sévères tels que la désorganisation,
l’hostilité, la suspicion [43].
Swartz et al. En 1988 ont montré que les patients qui rechutent par la
combinaison de l’absence de prise de traitement et de consommation de toxiques
requièrent plus d’hospitalisation involontaires, se suicident et commettent
davantage d’actes violents [64]. Le risque d’hospitalisation sous contrainte est
multiplié par six pour les patients évalués comme faiblement observants lors de
leur première hospitalisation [65].
1.3. Désinsertion sociale
Rappelons qu’Olfson et al. ont montré que la non-observance augmentait le
risque de devenir SDF [34]. Quand à Johnson et al. ils ont démontré que les
patients atteints de schizophrénie qui rechutent ne retrouvent pas leur niveau
social antérieur à un an de rechute [14]. Le coût de la rechute est particulièrement
sévère pour les patients qui travaillent et qui ont des responsabilités familiales.
Au-delà du coût financier, les réhopitalisations entraînent donc un important
préjudice social [53].
2. Conséquences économiques
Les patients non observants augmentent le coût des soins lié à la
prolongation des périodes passées en épisodes aigues aux dépens de celles des
rémissions. Pour Weiden et Olfson, 40% des coûts hospitaliers directs peuvent être
70
attribué
aux
rechutes par
défaut
d’observance
[70].
63% du
coût
des
réhospitalisations est dû à la perte d’efficacité des neuroleptiques et 37% est dû à
l’absence d’observance [17].Le surcoût induit par l’inobservance totale constitue
près de 2/3 du coût total lié au nombre de jours d’hospitalisation pendant une
période de 12 mois [74]. En revanche, une meilleure connaissance des traitements
neuroleptiques par le patient serait susceptible d’avoir un impact économique
positif, en réduisant la durée de l’hospitalisation [75].
VI. Stratégies d’amélioration de l’observance thérapeutique.
1- Prise en charge sectorielle.
Cette prise en charge
doit d’être pragmatique et, surtout, rationnelle
pour mettre à disposition des équipes et des patients les moyens les plus
efficaces d’amélioration de l’alliance thérapeutique
Kampman et al. ont montré qu’une prise en charge sectorielle renforcée de
type visites à domiciles par une infirmière toutes les deux à quatre semaines
diminuent le nombre d’hospitalisation et améliorait l’observance[143].
2) Amélioration de la tolérance médicamenteuse.
D’après leur étude, pour les patients réhospitalisés fréquemment, Weiden et
Glazer [67] recommandent d’utiliser les traitements par les neuroleptiques à
action prolongée (NAP) et par antipsychotiques plutôt que les traitements
neuroleptiques classiques. Les traitements par NAP seraient préconisés pour les
patients non-observants et pour ceux qui présentent une comorbidité addictive.
Les traitements par antipsychotiques seraient préconisés pour les patients dont la
maladie résiste au traitement ou en cas de syndrome extrapyramidal marqué.
L’utilisation initiale d’un traitement par NAP jusqu’à l’obtention d’un état clinique
71
stable, d’une amélioration de l’insight et d’une meilleure alliance thérapeutique
pourrait être une première étape avant la prescription dans un second temps d’un
traitement antipsychotique par voie orale. [10]. Des programmes de traitements
qui intègrent service de psychiatrie et d’addictologie parviendraient à diminuer le
nombre de jour d’hospitalisations et à assurer un meilleur pronostic aux patients
souffrant de schizophrénie et de comorbidité addictive [142].
Fenton et al. [12] proposent des orientations thérapeutiques selon le risque
estimé de non-observance. Pour les patients avec un bon insight et une bonne
relation thérapeutique mais des effets secondaires invalidants, l’utilisation de
traitement antipsychotique par voie orale semble indiquée avec un faible risque
de non-observance. En l’absence de comrbidité addictive, l’emploi de traitements
anti-psychotiques est licite pour des patients ayant une bonne relation
thérapeutique et une famille ou une structure de soin de proximité efficace mais
qui représentent une symptologie négative importante. En revanche, un faible
insight, une longue histoire de non-observance, des risque de violence,
l’existence d’une comorbidité addictive, l’absence d’un entourage efficace ou des
conflits familiaux autour de la prise médicamenteuse doivent inciter à l’utilisation
de traitement par NAP.
3) Simplification de la prescription.
La prescription nécessite de viser
compréhension,
tout
en
respectant
les
la simplification et
mentions
légales.
la facilité de
Ainsi,
cette
rationalisation concerne le nombre de médicaments, le nombre de prises et le
nombre de comprimés par prise. Il est aussi probablement utile d’adapter la
galénique aux circonstances de la prise. Ainsi, la monothérapie à la dose minimale
efficace peut raisonnablement être recommandée comme un standard. Les
galéniques à dépôt et à longue demi-vie font partie de la palette thérapeutique,
72
mais elles restent probablement peu opérantes dans la contrainte [138]. Il paraît
paradoxal, dans cette stratégie, de proposer une association médicamenteuse,
mais
elle
est
souvent
imposée
par
les
circonstances
cliniques
;
les
benzodiazépines sont d’usage courant avec finalement peu de certitude
d’efficacité [139]. Il est parfois nécessaire d’instaurer une surveillance régulière
par des dosages biologiques (dosage plasmatique ou urinaire) des molécules
prescrites afin d’en déterminer la posologie efficace en regard de l’index
thérapeutique [140]. Il est possible qu’à moyen terme chaque antipsychotique de
nouvelle génération dispose d’une pharmacocinétique bien documentée et d’une
possibilité de dosage thérapeutique permettant un meilleur ajustement des
posologies. Par ailleurs, une surveillance clinique régulière de l’efficacité et de la
tolérance médicamenteuse est recommandée dans l’objectif, si besoin, d’une
réadaptation des thérapeutiques, par exemple dans le cas d’un projet de
grossesse.
4) Programmes psycho-éducatifs
Conte et al. Ont suivi durant 2 ans 10 patients âgés en moyenne de 43 ans
qui présentaient un trouble schizophrénique ou un trouble bipolaire définis selon
les critères du DSM III-R. Les sujets étaient hospitalisés au moins deux fois dans
l’année pour une réapparition de symptômes psychotiques dus à une non observance reconnue par le patient. L’objectif était d’étudier l’impact d’un
programme éducatif spécifique. Ce programme visant à améliore l’observance et à
diminuer la fréquence des réhospitalisations consistait en un entretien par
semaine centré sur la prise de conscience par le patient et la famille des bénéfices
du traitement médicamenteux et des risques de non-observance . Avant le
programme éducatif, ces patients passaient en moyenne 64,9 jours par an à
l’hôpital et étaient hospitalisés en moyenne 3,9 fois par an. Durant l’année qui
73
suivait le programme, le nombre de journées d’hospitalisations chutait à 16,1 et
le nombre d’hospitalisations à l’aide de programmes éducatifs spécifiques centrés
sur l’observance.
Haywood et al. [66] confirment également l’utilité de ces programmes pour
diminuer le phénomène du syndrome de la porte tournante(les rehospitalisations)
et améliorer l’observance. Ces prises en charge peuvent prendre des modalités
différentes selon le type de programme proposé mais sont surtout basées sur des
modèles
comportementaux
et
cognitifs :
informations
sur
la
maladie,
informations sur le traitement (indications, effets secondaires) et éducation sur
l’observance thérapeutique. A l’exception de l’étude d’O’Donnell et al. [146] qui
n’a pas mis en évidence de bénéfice pour l’observance après un an de
psychoéducation, ces prises en charge ont pu démontrer leur efficacité par
rapport aux objectifs fixés, à savoir une amélioration des connaissances sur les
traitements, une amélioration des compétences sociales en situation médicale,
ainsi qu’une amélioration de l’observance. [141, 144, 145, 147,148]. Un groupe
de thérapie a récemment rapporté des résultats similaires, particulièrement pour
les patients ayant des conduites addictives. [14]
Des programmes psycho-éducatifs destinés aux familles seules ont
également montrés leur efficacité dans l’amélioration de l’observance et dans la
réduction des rechutes pour des patients de schizophrénie.
En 2004, l’American Psychiatric Association (APA) a publié des guidelines,
établissant clairement que la psychoéducation du patient doit faire partie de
l’arsenal thérapeutique de la schizophrénie [121]. L’APA reconnaissait cependant
que l’on ne sait pas comment administrer ces mesures éducationnelles et que l’on
manque des études bien contrôlées, démontrant que la psychoéducation est
susceptible d’améliorer l’observance et diminuer les rechutes du patient
74
schizophrène [121]. Une étude récente (programme psycho éducatif Soleduc1) a
été destinée à combler ce vide1.
Ø Le programme éducationnel Soleduc (122) :
L’objectif de l’étude était d’évaluer l’impact d’un programme psycho
éducatif (Soleduc1) sur le taux de rechutes (nouvelle hospitalisation) à deux ans
chez les patients atteints de schizophrénie traités par l’amisulpride, comparé à
celui du groupe témoin prenant le même traitement antipsychotique et
bénéficiant des informations habituelles concernant leur maladie pendant une
durée équivalente au programme psycho éducatif.
Ce programme était composé de huit modules d’information spécifique
concernant la maladie et son évolution, la responsabilité des patients concernant
leurs traitements, les traitements antipsychotiques (définition, effets indésirables
et comment les gérer. . .), la prise en charge psychothérapeutique, les modalités
de soins et de suivi spécialisé, la réinsertion et la réhabilitation psychosociale.
L’information était délivrée au cours des réunions animées par l’équipe
infirmière et supervisées par l’investigateur. Cette information était dispensée
régulièrement. Des réunions d’une durée équivalente étaient organisées pour les
patients, qui bénéficiaient ou non d’un module. En l’absence de module, le
contenu de ces réunions était conforme aux pratiques habituelles du service.
Après la constitution d’un groupe de patients, trois sessions d’information
ont été organisées, chacune composée de sept séances durant environ une heure.
Les sessions étaient organisées comme suit : la première au début de l’étude, la
deuxième à partir du sixième mois et la troisième à partir du douzième mois.
Concernant les Résultats de l’observance du module éducationnel Soleduc1,
14,8 _ 6,1 séances et 15,2 _ 6,1 modules ont eu lieu par patient. Il est important
de mentionner que 17 patients n’ont suivi aucun module. Le taux de patients
concernés par les rechutes successives sur deux ans était systématiquement
75
inférieur dans le groupe Soleduc1(excepte´ pour la quatrième rechute). La
réduction des risques de rechute (valeur du ratio des risques inférieur à 1) était
significative lorsque le nombre de séances du programme psycho éducationnel
était supérieur à cinq. Considérant l’ensemble des rechutes, le ratio des risques
avoisinait la valeur 0,73. Les patients semblaient être « stabilisés ». Inversement,
les patients qui au moment d’une hospitalisation n’avaient pas suivi un nombre
suffisant de séances semblaient rechuter plus rapidement ou un peu plus souvent
(rechutes rapprochées) que le groupe témoin.
Ø Programme d’information P.A.C.T
L’utilisation des programmes d’information s’inscrit dans une démarche
psychoéducative dont l’objectif est d’amener progressivement le patient d’un
sentiment d’impuissance et d’une position de passivité ou de révolte face à la
maladie vers une position de collaboration active à travers une vision réaliste de la
maladie, des moyens d’y faire face au quotidien, des possibilités de traitement et
des perspectives d’avenir [132]. Cette démarche s’intègre dans une prise en
charge globale bio-psycho-sociale du patient, donc sur un mode continu et au
long terme. Il ne s’agit pas de donner simplement des renseignements, mais de
s’assurer que l’information est assimilée et d’évaluer les réactions psychologiques
qu’elle peut susciter. Dans ce contexte, ces programmes constituent des outils au
service de cette démarche qui comporte trois dimensions une dimension
pédagogique dans les informations données sur la maladie, une dimension
psychologique
dans
la
prise
en
compte
de
problèmes
sensibles
et
incontournables, une dimension comportementale dans l’utilisation de stratégies
spécifiques de modifications des comportements [132].
En France, le programme P.A.C.T.® (Psychose Aider Comprendre traiter) a
été conçu pour répondre à cet objectif en privilégiant la dimension pédagogique.
76
Procédure d’utilisation
L’utilisation du programme P.A.C.T. ® est souple. Les séances peuvent se
dérouler en groupe de patients, de famille, voire des deux réunis, mais aussi en
individuel. Les prises en charge sont généralement hebdomadaires et durent une
à deux heures.
Les indications
Le programme P.A.C.T s’adresse à des patients atteints de schizophrénie
mais il peut être étendu à leurs proches. Le patient doit avoir eu connaissance au
préalable de son diagnostic en entretien avec son médecin. Pour des raisons
cliniques évidentes, le patient doit être un minimum stabilisé sur le plan
symptomatique et cognitif.
Les patients souffrant de schizophrénie et suivis en structures extrahospitalières. Elles ont montré que l’utilisation de ce programme tend à favoriser
l’alliance thérapeutique entre le patient, la famille et l’équipe soignante [134, 135,
136]], à stimuler les capacités d’insight du patient face à sa pathologie [1371, à
faciliter l’acquisition de connaissances sur la maladie et ses traitements [134], et à
être bien toléré sur le plan émotionnel par les patients qui y participent. Ces
éléments sont donc en accord avec les données générales en confirmant que
l’utilisation d’un programme d’information favorise chez les patients atteints de
schizophrénie : l’acquisition de connaissances sur la maladie et ses traitements, la
compliance Avec le traitement, et l’alliance thérapeutique avec l’équipe soignante.
Aux Etats-Unis, le programme PEPF (Programme Education Patient Famille)
[133] a été développé et conçu par différents intervenants (soignants, patients,
anciens patients, réseaux associatifs, famille, acteurs sociaux) pour répondre au
même besoin en utilisant différents supports (oral, écrit, vidéo, dessin,
transparent) et formats (individuel, groupe).
77
5) Stades de l’observance thérapeutique (124)
Les stades d’observance sont fondus sur les stades de changement décrits
par le modèle trans théorique [Prochaska JO, DiClemente C. L’approche trans
théorique. In: Norcross J, Goldfried M, editors. Psychothérapie intégrative. Paris:
Desclée de Brouwer; 1998], modèle intégratif tridimensionnel de changement
intentionnel
de
comportement.
En
transposant
ce
modèle,
l’objectif
est
d’améliorer la connaissance de la non observance. Les stades d’observance sont
conçus comme les différentes étapes par lesquelles un patient schizophrène
passe avant d’adhérer totalement à son traitement pharmacologique. Ils peuvent,
par ailleurs, contribuer à désigner les patients pour lesquels la thérapie de la
compliance (compliance therapy) est indiquée. Cette forme de thérapie brève
consiste à aider les patients qui ne représentent pas la nécessité de prendre un
traitement et qui le refusant, ne peuvent pas en bénéficier. La Proposition de
stade d’observance pour les patients schizophrènes chroniques consiste à
transposer les stades d’acquisition des comportements favorables à la santé du
modèle trans théorique aux différentes étapes qui mènent le patient schizophrène
au respect de la prescription médicamenteuse. L’observance comporte un aspect
temporel et motivationnel de sorte que le modèle de Prochaska et DiClemente
devrait pouvoir s’y appliquer. Au premier stade de l’observance (stade de pré
contemplation) se situent les patients qui ne sont pas conscients que l’absence de
leur adhésion au traitement est problématique. Ces patients ne souhaitent pas
prendre leur traitement et l’expriment clairement. Ce refus peut se fonder sur une
absence de reconnaissance de la maladie et/ou sur une crainte de l’effet des
médicaments.
Viennent, au deuxième stade, de l’observance les patients au stade de
ré.exion qui, en revanche, savent qu’il y a un problème avec leur état de santé. Un
patient peut ainsi se plaindre des voix qu’il entend et demander des informations
78
sur la schizophrénie et sur le fonctionnement du traitement qui lui a été prescrit.
Il ne prend pas son traitement pour autant.
Le troisième stade correspond à celui de la préparation à l’adhésion au
traitement, qui correspond encore
à une
adhésion
partielle.
Cependant,
l’évaluation de ce stade chez les schizophrènes hospitalisés pose problème. La
prise du traitement y étant imposée, l’intention du patient n’est pas sollicitée. Il
n’est donc pas dans le cas de cure d’un patient qui envisagerait librement de
prendre son traitement.
Le quatrième stade, serait celui de l’observance totale, correspond ainsi au
stade d’action du modèle trans théorique. Le patient prend et suit son traitement
à la lettre. Seul un faible pourcentage des patients schizophrènes en est à ce
niveau d’observance [123]. Le dernier stade est celui du maintien de l’observance
: les patients prennent leur traitement sans discontinuité et ce, pour la durée
indiquée par le médecin, c’est-à-dire à vie pour certains d’entre eux.
6) Les solutions liées au médecin
Les interactions établies par la relation patient—médecin donnent lieu à
deux modalités de communication : digitale et analogique. La communication
analogique concernerait surtout la transmission non verbale de messages de type
émotionnel ou affectif, par le biais de comportements non linguistiques
(mimiques, regards, gestique) tandis que la communication digitale concernerait
surtout la transmission verbale de messages de type conceptuel ou idéique, par le
biais de comportements linguistiques (mots, phrases, locutions. . .).
L’entretien clinique doit apporter une information non équivoque pour le
patient qui, du fait de sa pathologie, présente des difficultés d’analyse et
d’interprétation du discours, par exemple : proposer une thérapeutique injectable
avec un message infraverbal d’allure coercitif. Dans la même idée, il est essentiel
79
que, durant son parcours de soins, le patient qui rencontrera de multiples
interlocuteurs recueille un discours cohérent. Ce discours doit s’ajuster entre trop
de paternalisme ou, à l’opposé, l’empathie excessive. Un objectif de formation est
de se former aux techniques d’entretien favorisant l’observance (entretien
psychoéducatif, entretien motivationnel, techniques cognitivocomportementales,
animation de groupe de parole). La formation des acteurs de soins est
fondamentale, elle implique d’acquérir des compétences sur des sujets aussi
variés que la maîtrise des concepts d’observance et d’alliance thérapeutique, la
connaissance des moyens médicamenteux, sociaux, psychothérapeutiques et
éducationnels à la disposition des équipes, afin de pouvoir diminuer les difficultés
d’accès aux soins du patient.
7) Les psychothérapies
Le travail en réseau est probablement un bon moyen de fédérer les
moyens. Une revue portant sur 39 études a permis d’établir un profil des
psychothérapies ayant un impact sur l’observance thérapeutique. Les approches
de type psychoéducationnel ne faisaient pas la preuve suffisante de leur efficacité.
Il
conviendrait
vraisemblablement
de
les
associer
à
des
thérapies
cognitivocomportementales ou motivationnelles.
Les psychothérapies individuelles apparaissent les plus efficaces alors que
les
approches
familiales
seraient
peu
concluantes
[125].
La
perspective
constructiviste développée par Paul Watzlawick [126,127] centrée sur la
représentation mentale du patient sur sa pathologie (réalité de second ordre)
reste très pertinente dans ce domaine. En effet, à partir d’un travail de
coopération avec le patient, la représentation de la maladie pourrait être à la base
d’un programme thérapeutique.
80
8) Le Travail avec la famille.
Il est primordial que les familles reçoivent toute l'information pouvant leur
permettre de comprendre le mieux possible la personne malade et le trouble qui
l'affecte. L'espoir est également essentiel à chaque personne. Échanger avec les
autres, parler avec le médecin, avec d'autres personnes qui sont dans la même
situation et font face aux mêmes problèmes peut apporter un grand soulagement.
Les associations de patients ou de familles de patients représentent un espace
d’expression et de soutien favorable à l’alliance thérapeutique ; elles doivent être
encouragées.
Tout l’enjeu de l’alliance thérapeutique se situe dans le maintien du lien
thérapeutique à chaque phase de la maladie, dans l’esprit d’un travail autour de
l’autonomie face à la prescription. Ainsi, une vision globale statique et non
évolutive de l’alliance thérapeutique dans cette pathologie semble insuffisante,
d’où l’importance de valider les outils d’évaluation de l’alliance thérapeutique
dans la phase initiale aussi bien qu’au long cours. Dans la phase initiale d’une
schizophrénie, l’objectif prioritaire de la prise en charge est la rémission précoce,
justifiant le recours aux meilleurs moyens disponibles afin d’optimiser l‘alliance
thérapeutique [127,128]. Pour les premiers épisodes psychotiques, les objectifs
seraient les suivants :
•
Diminuer le temps sans traitement effectif ;
•
Mettre en oeuvre l’ensemble des moyens disponibles afin d’obtenir
la rémission la plus complète et la plus rapide possible. L’alliance
thérapeutique nécessite donc d’être améliorée afin de minimiser
les rechutes ou l’échappement thérapeutique [129,130]. Face à la
chronicisation de la maladie, le projet de soins à long terme se doit
de pas être trop dispersé, il doit se faire dans la complémentarité
avec l’intention :
81
•
D’une réadaptation ;
•
D’un maintien du patient dans le circuit de soins ;
•
Du maintien dans le milieu de vie qui le concerne.
Il s’agit d’assurer la meilleure efficience globale (Fig. 1). Cette efficience
globale peut d’ailleurs être estimée dans une échelle d’efficience ; la Global
Outcome Assessment of Life in Schizophrenia (GOALS) en complément du reliquat
symptomatique du patient en y associant la tolérance visà- vis du traitement,
l’entrave de la maladie, l’état de bien être physique et moral, la qualité de vie
[113].
82
3EME PARTIE :
NOTRE ETUDE
83
I. INTRODUCTION
Notre étude est transversale, faite à l’hôpital IBN ALHASSAN CHU HASSAN II
à FES sur 164
cas de schizophrènes ayant rempli les critères des DSM IV de
schizophrénie, parmi
cet échantillon, 112 étaient non observants à leur
traitement pharmacologique(cas), et 52 étaient bien observants (témoins).
Cette étude a pour objectif :
•
Le dépistage des causes les plus fréquentes de l’abandon du
traitement pharmacologique.
•
La mise en évidence des facteurs de risques sociodémographiques,
cliniques et thérapeutique de la mauvaise observance.
•
Réflexion autour des solutions envisageables pour traiter cette non –
compliance.
84
II.METHODOLOGIE
C’est une étude transversale faite à l’hôpital IBN AL HASSAN de CHU de
Fès.
1. Lieu de l’étude
Service de psychiatrie, Hôpital IBN AL HASSAN du CHU HASSAN II de FES.
2. Critères d’inclusion :
•
Age >18 ans
•
Patients informes et volontaires
•
Malade ayant un diagnostic de schizophrénie selon les critères de DSMIV.
•
Toutes formes cliniques inclues.
•
Malade déjà mis sous traitement Neuroleptique au moins durant un an.
•
Pour le groupe non observant :
ü Hospitalisé pour une rechute.
ü Patient ayant abandonné le traitement au moins durant un mois
avant l’hospitalisation.
•
Pour le groupe observant :
ü Patient observant durant au moins la dernière année.
3. Critères d’exclusion :
•
Le refus de consentement pour l’étude.
•
Patients non coopérants.
•
Schizophrénie avec comorbidité neurologique ou de retard mental.
•
Age moins de 18 Ans.
•
Présence de troubles cognitifs graves.
85
4. Information et consentement :
A l’accueil des patients, chez qui on a déjà diagnostiqué la schizophrénie,
nous
proposons à ces patients ce travail de recherche. En leurs révélant le
protocole de la recherche.
Les explications ont été fournies par le médecin psychiatre traitant avec une
explication du déroulement de toutes les étapes.
Un consentement verbal était suffisant pour inclure les malades dans
l’étude.
5. Recueil des données et instruments de mesures:
•
Entretien semi directif.
•
Une fiche standardisée construite pour les besoins de l’étude (annexe) a
permis
de
recueillir
les
informations
sur
sociodémographiques,l’usage de substances( voir annexe)
les
données
,Les antécédents
médicaux, chirurgicaux et psychiatriques ainsi que des données concernant les
éléments cliniques de la schizophrénie et le nombre des hospitalisations
antérieures.
•
Evaluation de l’observance.
•
Un Hétéro-questionnaire
L’observance
était
évaluée
par
un
Hétéro-questionnaire
comprenant Une liste de causes de l’abandon de traitement qui contient des
causes plausibles de la non observance,(voir annexe).
La liste des causes sera proposée aux malades examinés avec des
réponses par oui ou non :
Oui : présence des causes chez le malade
Non : absence
•
Déroulement de la passation du questionnaire :
86
L’examen des malades a eu lieu juste avant la sortie de l’hôpital (en
phase de stabilisation clinique) pour le groupe non observant, et au moment de la
consultation de suivi en ce qui concerne le groupe observant.
L’examinateur pose des questions avec clarté en langue dialectique
avec des questions fermées.
•
La Durée de la passation est de 30mn.
L’examinateur lit les questions devant les malades et note la réponse
par oui ou non pour chaque cause plausible.
•
Auto Questionnaire : MARS ( Medication Adherence Rating Scale) ( voir
annexe)
Cet échelle traduit en français est en cours de validation [120], la
cotation a été effectuée conformément aux recommandations des auteurs [25], il
s’agit d’une variable quantitative discrète qui comporte 10 items auxquels les
patients répondant par oui ou non, le résultat est exprimé sous la forme d’un
score total compris entre 0 et 10. Un score élevé traduit un niveau d’observance
supérieur. Le traitement statistique des résultats et fait par le logiciel epi info
version 3.5.1
III. RESULTATS.
1. Echantillon Total.
1.1 L’Age :
L’âge moyen de notre échantillon est de 31±1,41 Ans.
1.2 Le Sexe :
On note une prédominance du sexe masculin (79,9%) par rapport au sexe
féminin (20,1%). (tableau1), (Graphique 1).
87
Tableau1 :
Sexe
Nombre de cas
Pourcentage
Féminin
33
20,1%
Masculin
131
79,9%
20%
Féminin
Masculin
80%
Graphique 1 : Le sexe
Etat civil :
Les célibataire sont majoritaires dans notre étude (100 Cas) soit 61%, 21,3%
(35 cas) sont mariés, 11% (18 cas) sont divorcés et 6,7% (11 cas) sont veuf (ve).
(tableau2), (graphique2).
Tableau2
Etat Civil
Nombre de cas
Pourcentage
Célibataire
100
61,0%
Divorcé(e)
18
11,0%
Marié(e)
35
21,3%
Veuf (ve)
11
6,7%
88
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Célibataire
Divorcé(e)
Marié(e)
Veuf (ve)
Graphique2 : Etat civil
Niveau Scolaire :
Dans notre échantillon 33,5 % (55 Cas) sont non scolarisés, 32,9% (54 Cas)
ont un niveau primaire, 22% (36 Cas) ont un niveau secondaire, 6,1% ( 10 Cas)
avec un niveau collégial et les 5,5% (9 Cas) restant ont un niveau universitaire.
(Tableau3). (graphique3)
Tableau3
Niveau scolaire
Nombre de cas
pourcentage
Non scolarise
55
33,5
primaire
54
32,9
Collège
10
6,1
secondaire
36
22
9
5,5
universitaire
89
6%
22%
33%
Non scolarise
primaire
collège
secondaire
6%
universitaire
33%
Graphique3 : Niveau Scolaire
1.5 Milieu de vie :
78,1% (128 Cas) des patients vivent au sein de leur famille,et 21,9%(36 Cas)
vivent seuls (tableau4).
68,3% (112 Cas) vivent en milieu urbain et 31,7% (52 Cas) vivent en milieu
rural. (Graphique 4).
Tableau4
Vit avec
la famille
Seul
Nombre de cas
pourcentage
128
78,1%
36
21,9%
22%
78%
la famille
seul
Graphique 4 : Milieu de vie
90
1.6 Revenu Mensuel :
Le revenu mensuel de la famille est inferieur à 3000 Dh pour 63,4% (104
CAS), Celui qui est compris entre 3000 Dh et 5000 Dh est pour 29,3%(48 Cas) et
7,3% (12 Cas) ont un revenu mensuel plus de 5000 Dh. (Tableau5),( Graphique.5)
Tableau 5
Revenu Mensuel
Nombre de cas
pourcentage
104
63,4 %
[3000 et 5000]
48
29,3 %
> 5000
12
7,3 %
<3000
7%
29%
<3000
[3000 et 5000]
> 5000
64%
Graphique5 : Revenu Mensuel
1.7 ATCD Personnels Médicaux
Tableau 6
ATCD Personnels Médicaux
Nombre de cas
Pourcentage
Non
156
95,1 %
Oui
8
4,9 %
91
1.8 ATCD Personnels Chirurgicaux
Tableau 7
ATCD Personnels Chirurgicaux
Nombre de cas
POURCENTAGE
Non
153
93,3 %
Oui
11
6,7 %
ATCD Personnels Judiciaires
Tableau 8
ATCD Personnels Judiciaires
Nombre de cas
Pourcentage
Non
127
77,9 %
Oui
36
22,1 %
ATCD Personnels d’usage de substances
Tableau 9
ATCD Personnels d’usage de substances
Nombre de cas
Pourcentage
Non
67
40,9 %
Oui
97
59,1 %
1.11 Substances Utilisées :
82,7 %
soit 81 cas
utilisent du tabac, 73,5 % (72 cas) consomment du
cannabis, 38,7%(38cas) présentent une addiction à l’alcool, par contre seulement
9,2% utilisent les solvants, 6,2% consomment des psychotropes et 2% utilisent
d’autres substances. (Tableau 10), (graphique 6)
92
Tableau 10
Substances utilisées
Nombre de cas
Pourcentage
Tabac
81
82,7 %
Cannabis
72
73,5 %
Alcool
38
38,7 %
Solvants
6
6,2 %
Psychotropes
3
2%
Autres
1
0,6 %
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tabac
Cannabis
Alcool
Solvants
Psychotropes
autres
Graphique 6 : Substances Utilisées.
1.12 La durée d’addiction :
La durée moyenne d’addiction est de 14,55 ±9,75 Ans.
1.13 Début par rapport à la maladie :
Parmi les patients usant des substances toxiques, 89,02% ont
débuté l’usage des substances avant la maladie,
93
6,7% l’ont débuté en même
temps que la maladie, pour les 4,27% restant, ils ont débuté l’usage des
substances après la maladie. (Tableau 11)
Tableau 11
Début par rapport à la maladie
pourcentage
avant
89 ,02 %
Au cours
6,70 %
après
4,27 %
1.14 ATCD Personnels de TS:
Tableau12
ATCD Personnels de TS
Nombre de cas
Pourcentage
Non
152
92,7 %
Oui
12
7,3 %
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Non
Oui
Graphique 7 : ATCD personnels de TS
94
1.15 ATCD Psychoses dans la famille
Tableau 13
ATCD Psychoses dans la famille
Fréquence
Pourcentage
Non
147
90,7
Oui
15
9,3
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Non
Oui
Graphique 8 : ATCD de psychose dans la famille
1.16 La schizophrénie
16.1 Age de début
La moyenne de l’age de début de la schizophrénie chez nos patients
est estimée à 25,9 ± 7,47Ans.
95
16.2 Mode de début :
Tableau 14
Mode de début de la Schizophrénie
Nombre de cas
Pourcentage
Aigu
82
50 %
Progressif
82
50 %
16.3 Forme Clinique
Tableau 15
Forme clinique de la Schizophrénie
Nombre de cas
Catatonique
Pourcentage
2
1,2%
Désorganisée
23
14,0%
Indifférenciée
19
11,6%
Paranoïde
86
52,4%
Schizoaffective
34
20,7%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
Sc
hi
zo
af
fe
ct
ive
Pa
ra
no
ïd
e
In
di
ffé
re
nc
ié
e
Dé
so
rg
an
is
ée
Ca
ta
to
ni
qu
e
0,00%
Graphique 9 : Forme clinique de la schizophréni
96
16.4 Médicaments Associés
Tableau 16
Médicaments utilisés
Nombre de cas
Antiparkinsoniens
Pourcentage
107
65,24 %
anxiolytiques
47
28,69 %
ATD
4
2,44 %
thymoregulateurs
6
3,69 %
70
60
50
40
30
20
10
0
Antiparkinsoniens
anxiolytiques
ATD
thymoregulateurs
Graphique 10 : Médicaments Associés.
16.5 Neuroleptiques
16.5.1 Nombre
Tableau 17
Nombre de médicaments
monothérapie
bithérapie
Nombre de cas
pourcentage
19
11,58 %
145
88,41 %
97
12%
monothérapie
bithérapie
88%
Graphique 11 : Nombre de médicaments
5.1.2 Type
Tableau 18
type de neuroleptique
Nombre de cas
Pourcentage
atypiques
44
26,8%
classiques
118
72,0%
2
1,2%
retard
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
atypiques
classiques
Graphique 12 : Type de neuroleptique
98
retard
1.17 Causes d’abandon du traitement pharmacologique.
Tableau.20
Nombre
Causes de l’abandon du traitement
de cas
Vous changez fréquemment de médecin.
Vous manquez d’informations sur votre maladie et sur
les médicaments prescrits.
vous ne considérez pas malade.
vous trouvez les médicaments trop chers.
Vous trouvez votre médecin incompétent et vous n avez
pas confiance en ses prescriptions.
pourcentage
147
89,6 %
134
81,7 %
75
45,7 %
73
44,4 %
71
43,3 %
69
42,1 %
68
41,5%
67
40,9 %
67
40,9 %
67
40,9 %
67
40,9 %
63
38,4 %
62
37,8 %
56
34,1 %
54
32,9 %
vous trouvez que les médicaments ont des effets de
somnolence, de fatigue, et par conséquent vous ne
pouvez pas travailler ou poursuivre vos études.
vous trouvez que les médicaments sont responsables
des troubles neuro végétatifs tels : vision flou, prise de
poids, vertige, sécheresse buccale, …
vous
n’avez
pas
senti
les
effets
bénéfiques
des
médicaments.
à
cause
des
effets
extrapyramidaux (tremblement,
torticolis, rigidité…)
vous n’avez pas senti l’effet positif et immédiat du
traitement.
vous considérez la prise à long terme du traitement très
fatigante et très pénible
Vous vous estimez guéri et n’avoir plus besoin des
médicaments.
Vous
êtes
dérangés
par
l’idée
de
prendre
des
médicaments prescrits par un psychiatre.
vous consommez une substance toxique qui vous aide
mieux
que
les
médicaments
(cannabis,
alcool,
solvants …).
vous
trouvez
le
traitement
trop
lourd :
produits, plusieurs prises.
99
multiples
Vous trouvez que votre médecin n’est pas bon et vous
ne sentez pas à l’aise avec lui.
vous croyez que la psychothérapie est suffisante.
Vous trouvez que votre médecin ne vous écoute pas
assez, ne vous comprend pas ou bien indisponible.
vous ne trouvez personne pour vous aidez à prendre
votre traitement
vous considérez les médicaments comme des drogues
et non un remède à votre maladie.
vous considérez les médicaments comme des drogues
interdites par la religion.
vous craignez devenir dépendant des médicaments.
vous trouvez que les médicaments ont des effets sur
votre sexualité.
52
31,7 %
52
31,7 %
49
29,9 %
48
29,3 %
42
25,6 %
41
25%
40
24,4 %
39
23,8 %
39
23,8 %
29
17,7 %
12
7,3 %
03
1,8 %
Vous vous préoccupez de ce que pense les autres si
vous
prenez
des
médicaments
prescrits
par
un
psychiatre.
vous pensez que la vie ne vaut pas la peine d être vécue,
alors à quoi servirait votre effort de sortir de votre
maladie ?
Votre famille vous surveille trop et vous oblige à
prendre le traitement.
Autres raisons ?
100
1.18 MARS
Tableau 21
Questionnaires
1 Vous est-t-il parfois arrivé d'oublier de
prendre vos médicaments?
2 Négligez-vous parfois l'heure de prise d'un de
vos médicaments?
3 Lorsque vous vous sentez mieux, interrompez
vous parfois votre traitement ?
Nombre de cas
Pourcentage
72
43,9 %
91
55,5 %
94
57,3 %
85
51,8 %
80
48,8 %
50
30,5 %
99
60,4 %
87
53 %
98
59,8 %
88
78,57 %
4 Vous est-t-il arrivé d'arrêter le traitement
parce que vous vous sentiez moins bien en le
prenant ?
5 Je ne prends les médicaments que lorsque je
sens malade
6 Ce n'est pas naturel pour mon corps et pour
mon esprit d'être équilibré par des médicaments
7
Mes
idées
sont
plus
claires
avec
les
médicaments
8 En continuant à prendre les médicaments, je
peux éviter de tomber à nouveau malade.
9 Avec les médicaments je me sens bizarre
comme un <<zombie>>.
10 Les médicaments me rendent lourd est
fatigué.
101
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Graphique 13 : Mars
II. CAS/témoins
1. L’Age :
L’âge moyen des cas est de 32,18±8,4 Ans, et pour les témoins, il est
estimé à 37,8±9,4.( Tableau 22)
Tableau 22
Le groupe
Cas
Témoin
Moyenne d’âge
Ecart type
32,18
8,7
37,8
9,4
La moyenne d’age chez les cas est significativement inférieure à celle
des témoins avec un P=0,0004
102
2. Le Sexe :
Le sexe masculin 2,5 fois supérieur au
sexe féminin (odds ratio =10/4)
avec un P significatif (P=0,0013). (Tableau 23), (Graphique 14).
Tableau 23
Groupe
masculin
Féminin
Cas
84,8%
15,2%
Témoin
69,2%
30,8%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
masculin
40,00%
Féminin
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Cas
témoin
Graphique 14
2. Etat civil :
Les célibataires sont significativement supérieurs aux maries, divorces ou veufs.
(Tableau 24)(Graphique 15).
103
Tableau 24
Etat civil
cas
Témoins
Célibataires
71%
40,4%
Mariés
18%
28,8%
Divorcés
7%
19,2%
Veuf
4%
11,5%
P=0,0021
80
70
60
50
cas
40
Témoins
30
20
10
0
Célibataires
Mariés
Divorcés
veuf
Graphique 15
4. Niveau Scolaire :
Le niveau scolaire ne présente pas d’association avec l’observance
thérapeutique avec un P non significatif (P>0,005).( Tableau 25)(Graphique 16).
Tableau 25
Niveau scolaire
cas
Témoins
Non scolarise
37%
25%
Primaire
32%
34,6%
Collège
4%
11,5%
23%
19,2%
4%
9,6%
Secondaire
universitaire
104
40%
35%
30%
25%
cas
20%
Témoins
15%
10%
5%
0%
Non scolarise
Primaire
Collège
Secondaire
universitaire
Graphique 16
5. Milieu de vie :
Ceux qui vivent au sein de leurs familles et en milieu urbain sont
significativement supérieurs par rapport à ceux qui vivent seuls et en milieu rural.
Tableau 26
Groupe
famille
Seul
Cas
70%
30%
Témoins
96%
4%
urbain
Rural
61%
39%
82,7%
17,3%
P=0,0000
Tableau 27
GROUPE
Cas
Témoins
P=0,003
105
100%
90%
80%
70%
60%
Cas
50%
témoins
40%
30%
20%
10%
0%
famille
Seul
Graphique 17
90%
80%
70%
60%
50%
Cas
40%
témoins
30%
20%
10%
0%
urbain
Rural
Graphique 18
6. Revenu Mensuel :
Les patients qui ont un revenu mensuel inférieur à 3000 DH sont
significativement supérieurs à ceux qui ont un revenu plus grand. (Tableau
27)(Graphique 19).
106
Tableau 27
Revenu mensuel (DH)
cas
Témoins
< 3000
69,6%
50%
[3000-5000]
22,3%
44,2%
8%
5,8%
>5000
P=0, 0163
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
cas
Témoins
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
< 3000
[3000-5000]
>5000
Graphique 19
7. ATCD Personnels Médicaux : (Voir tableau 28
Tableau 28 :
ATCD Personnels Médicaux
Cas
Témoins
Oui
2,69%
9,6%
Non
97,31%
90,4%
107
8. ATCD Personnels Chirurgicaux :( Tableau 29)
Tableau 29 :
ATCD Personnels Chirurgicaux
Cas
Témoins
Oui
8,93%
1,9%
Non
91,07%
98,1%
9. ATCD Personnels Judiciaires :(Tableau 30) (Graphique 20)
Les ATCD sont significativement supérieurs chez les cas que chez les
témoins.
Tableau 30
ATCD Personnels Judiciaires
Cas
témoins
Oui
31,25%
2%
Non
68,75%
98%
P=0,000002
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
Cas
50,00%
témoins
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Oui
Non
Graphique 20
108
10.ATCD Personnels d’usage de substances : (Tableau 31) (Graphique 21)
L’usage de substances est significativement supérieur chez les cas que chez
les témoins.
Tableau 31
ATCD Personnels d’usage de substances
Cas
témoins
Oui
20,54%
15,4%
Non
79,46%
84,6%
P=0,0000
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
Cas
40,00%
témoins
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Oui
Non
Graphique 21
109
11. Substances Utilisées :
Tableau 32
Substance utilisée
Cas
témoins
Tabac
71,42%
77,7%
Cannabis
61,60%
33,3%
Alcool
30,35%
44,4%
8%
0%
5,36%
0%
3,6%
0%
Solvants
Psychotrope
Autre
12. La durée d’addiction :
Tableau 33
Groupe
Durée moyenne d’addiction
Ecart type
13
9,75
14,4
7,7
Cas
témoins
13. Début par rapport à la maladie :
Tableau 34
Groupe
cas
Témoins
Avant
84,2
55,6
Au cours
12,4
0
3,4
44,4
Après
110
14. ATCD Personnels de TS: :( Tableau 35) (Graphique 22)
Les ATCD de
tentatives de
suicides
n’ont
pas d’association
avec
l’observance thérapeutique avec un P non significatif.
Tableau 35
ATCD Personnels de TS
Cas
témoins
Oui
8%
5,8%
Non
92%
94,2%
P=0,31
100%
90%
80%
70%
60%
Cas
50%
témoins
40%
30%
20%
10%
0%
Oui
Non
Graphique 22
15. ATCD de Psychoses dans la famille:(Tableau36) (Graphique 23)
La présence d’ATCD familiaux de psychose ne pressente pas un facteur de
risque de non observance thérapeutique avec un P non significatif.
111
Tableau 36
ATCD Psychoses dans la famille
Cas
témoins
Oui
11,60%
4%
Non
88,40%
96%
P=0,0631
120,00%
100,00%
80,00%
Cas
60,00%
témoins
40,00%
20,00%
0,00%
Oui
Non
Graphique 23
16. Schizophrénie :
1. Age de début :
Tableau 37
Groupe
Cas
Témoins
Moyenne de l’age de début de la
schizophrénie
Ecart type
25,87
7,54
25
7,47
P=0,9335
112
26
25,8
25,6
25,4
25,2
25
24,8
24,6
24,4
cas
témoins
Graphique 24
2. Mode de début :
Tableau 38
MODE DE DEBUT
CAS
TEMOINS
AIGU
PROGRESSIF
41,96%
58,04 %
67,3%
32,7%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
CAS
40,00%
TEMOINS
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
AIGUE
PROGRESSIF
Graphique 24
113
3. Forme Clinique
La forme paranoïde est significativement supérieure aux autres formes avec
un P très significatif.
Tableau 39
Forme clinique
Cas
témoins
70,5%
9,6%
Désorganisée
9,8%
9,6%
Schizo affective
9,8%
59, 6 %
Indifférenciée
8,9%
21,2%
catatonique
0,9%
0%
Paranoïde
P=0,0000
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
Cas
40,00%
témoins
30,00%
20,00%
Graphique 25
114
ca
ta
to
ni
qu
e
In
di
ffé
re
nc
ié
e
S
ch
iz
o
D
és
or
ga
ni
sé
e
P
ar
an
oï
de
0,00%
af
fe
ct
iv
e
10,00%
4. Thématiques Délirantes
Tableau 40
Thématiques délirantes
cas
témoins
Persécution
70,53%
32,6%
Grandeur
52,67%
15,3%
Possession
43,74%
25%
Mystique Religieux
22,32%
21,2%
Filiation
16,07%
3,8%
Hypochondriaque
08,03%
3,8%
5. Médicaments Utilisés
5.1. Neuroleptiques
5.1.1. Nombre
La monothérapie est significativement supérieure chez les cas que chez les
témoins.
Tableau 41
Nombre de neuroleptiques
Cas
témoins
Monothérapie
80,4%
19,6%
bithérapie
63,5%
36,5 %
P=0,01220
5.1.2. Type
Les neuroleptiques atypiques sont plus utilisés par les cas que les témoins
avec un P très significatif.
115
Tableau 42
Type de neuroleptiques
cas
Témoins
Classiques
79,5%
55,8%
Atypiques
20,6%
56,2%
Retard
58,1%
59,7%
P=0004
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
cas
40,00%
Témoins
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Classiques
Atypiques
retard
Graphique 26
5.2. Médicaments Associés
Tableau 43
Médicaments associés
cas
témoins
53,57%
80,55%
Benzodiazépines
37,5%
13,88%
ATD
2,67%
2,77%
4,7%
2,77%
Antiparkinsoniens
thymorégulateurs
116
6. Causes d’abandon du traitement pharmacologique.
6.1. Questionnaire :
Tableau 44
Causes de l’abandon du traitement
pourcentage
Vous changez fréquemment de médecin.
89,28 %
Vous manquez d’informations sur votre maladie et sur les
médicaments prescrits.
vous ne considérez pas malade.
vous trouvez
que
79,46 %
65,17 %
les médicaments ont
des
effets
de
somnolence, de fatigue, et par conséquent vous ne pouvez pas
61,60 %
travailler ou poursuivre vos études.
vous trouvez que les médicaments sont responsables des
troubles neuro végétatifs tels : vision flou, prise de poids,
60,71 %
vertige, sécheresse buccale, …
à cause des effets extrapyramidaux (tremblement, torticolis,
rigidité…)
59,82 %
vous n’avez pas senti l’effet positif et immédiat du traitement.
59,82 %
vous n’avez pas senti les effets bénéfiques des médicaments.
58,03 %
vous considérez la prise à long terme du traitement très
fatigante et très pénible
Vous
vous
estimez
guéri
et
n’avoir
plus
besoin
des
médicaments.
Vous trouvez votre médecin incompétent et vous n avez pas
confiance en ses prescriptions.
vous consommez une substance toxique qui vous aide mieux
que les médicaments (cannabis, alcool, solvants …).
vous trouvez les médicaments trop chers.
vous croyez que la psychothérapie est suffisante.
vous trouvez le traitement trop lourd : multiples produits,
plusieurs prises.
Vous trouvez que votre médecin n’est pas bon et vous ne
sentez pas à l’aise avec lui.
117
54,46 %
53,57 %
51,78 %
50 %
50 %
45,53 %
45,53 %
44,64 %
Vous trouvez que votre médecin ne vous écoute pas assez, ne
vous comprend pas ou bien indisponible.
Vous êtes dérangés par l’idée de prendre des médicaments
prescrits par un psychiatre.
vous ne trouvez personne pour vous aidez à prendre votre
traitement
vous
considérez
les
médicaments
comme
des
drogues
interdites par la religion.
vous considérez les médicaments comme des drogues et non
un remède à votre maladie.
vous craignez devenir dépendant des médicaments.
vous trouvez que les médicaments ont des effets sur votre
sexualité.
Vous vous préoccupez de ce que pense les autres si vous
prenez des médicaments prescrits par un psychiatre.
vous pensez que la vie ne vaut pas la peine d être vécue, alors
à quoi servirait votre effort de sortir de votre maladie ?
Votre famille vous surveille trop et vous oblige à prendre le
traitement.
Autres raisons ?
43 %
41,96 %
40,17 %
36,60 %
36,60 %
34,82 %
32,14 %
28,57 %
25 %
10,71 %
02,67 %
118
6.2. MARS :
Tableau 45
Questionnaires
1 Vous est-t-il parfois arrivé d'oublier de
prendre vos médicaments?
2 Négligez-vous parfois l'heure de prise d'un
de vos médicaments?
3
Lorsque
vous
vous
sentez
mieux,
interrompez vous parfois votre traitement ?
cas
Témoins
P
48,21 %
43,9 %
0,0530
77,68 %
7,7 %
0,0000
81,25 %
5,8 %
0,0000
74,10 %
3,8 %
0,0000
69,64 %
3,8 %
0,0000
41,96 %
5,8 %
0,0000
45,53 %
92,3 %
9-10
40,17 %
88,8 %
4-6
80,36 %
15,4 %
0,0000
78,57 %
0%
0,0000
4 Vous est-t-il arrivé d'arrêter le traitement
parce que vous vous sentiez moins bien en le
prenant ?
5 Je ne prends les médicaments que lorsque
je sens malade
6 Ce n'est pas naturel pour mon corps
et
pour mon esprit d'être équilibré par des
médicaments
7 Mes idées sont plus claires avec les
médicaments
8 En continuant à prendre les médicaments,
je peux éviter de tomber à nouveau malade.
9 Avec les médicaments je me sens bizarre
comme un <<zombie>>.
10 Les médicaments me rendent lourd est
fatigué.
Pour le groupe des cas, plus de la moitié des patients (80%) avaient un score
haut c'est-à-dire supérieur ou égal à 5, par contre, chez les témoins avaient un
score bas c'est-à-dire inférieur à 5.
119
7-Récapitulatif des facteurs recherchés :
Significatifs
Non significatifs
L’âge
Le niveau scolaire
Sexe
L’usage de substances
Le célibat
ATCD de TS
Les troubles additifs
L’age de début de la schizophrénie
La forme clinique de la schizophrénie
L’insight
Le type de neuroleptique
Les effets indésirables des
neuroleptiques
120
IV.DISCUSSION
2. Interprétation des résultats
1.1Les caractéristiques du patient
Concernant les données sociodémographiques du patient, on note des
variétés importantes dans la littérature,Meichenbaum et turk(1987) ; Muma et al.
(1995) ; Singh et al. (1996) ; Eldred et al. (1997) Besch (1995) ont montré qu’il n’y
avait pas de lien entre l’observance et des variables tel que l’âge, le sexe, le statut
marital, le niveau socio-économique. En revanche, Bruchon-Schweitzer et Dantzer
(1994), Fontaine et Salah (1991), Billups S, Malone D, Carter B trouvent que l’âge
est un facteur de risque important de faible observance. Dans notre étude, l’âge,
le sexe masculin et le célibat, constituent des facteurs de risque avec
un P
significatif (p<0,005), par contre, le niveau scolaire et économique bas étaient un
facteur indépendants (p>0,005).
Pour l’âge : la durée de la maladie interfère avec l’âge du malade et on
pense que plus la durée de la maladie est longue, plus le malade se fatigue, se
décourage et commence à abandonner le traitement.
Le sexe féminin dans notre étude a été moins impliqué comme facteur
significatif de l’observance, vu les normes socioculturelles dans notre pays qui
tentent à protéger plus les filles des complications sociales de la schizophrénie tel
le vagabondage, les filles seraient plus prises en charge par leurs familles et plus
encouragées à suivre le traitement médical.
Le fait de vivre seul apparaît dans plusieurs études comme des facteurs
augmentant le risque de mauvaise observance [15, 31, 35,36], ce qui est
concordant avec notre étude.
L’alcoolo-dépendance et l’utilisation même isolée de cannabis sont des
facteurs de risque de non observance souvent retrouvés dans la littérature [12,
121
13, 34, 15, 41, 73, 81] , ceci était similaire à ce qu’on a trouvé dans notre étude :
le problème de comorbidité addictive reste parmi les premiers obstacles dans
l’observance
thérapeutique.
d’inefficacité
immédiate
consomment
des
Les
ou
substances
malades
d’efficacité
illicites
schizophrènes
partielle
(cannabis,
surtout
des
alcool
en
cas
antipsychotiques
…)
pour
un but
anxiolytique et anti-hallucinatoire
Les patients qui ont des ATCD judiciaires parmi les non observants sont
significativement plus fréquents que chez les observants, ceci pourrait être
expliqué d’une part par la présence d’une impulsivité pathologique contribuant à
la non observance, et d’autre part, par l’instabilité clinique amenant à de
nombreuses rechutes et à de nombreuses hospitalisations motivées par des actes
d’hétéro-agressivité .
Par ailleurs, on a pas pu mettre en évidence d’association entre Les ATCD
de
tentatives de suicide et de psychose dans la famille et la non observance
thérapeutique.
Pour le résultat concernant les antécédents de tentatives de suicide, il s’est
avéré qu’il est incompatible avec ce qu’on attendait, parce que les malades
schizophrènes ayant un syndrome dépressif font plus de tentatives de suicide, et
abandonnent systématiquement leur traitement pour un motif de désespoir
envers la guérison et la vie entière.
1.2. Les facteurs liés au médecin
Le type de relation qu’entretient le patient schizophrène avec son médecin,
est un élément essentiel de l’adhésion à un projet thérapeutique, Au-delà d’une
bonne anamnèse de l’environnement social et de la biographie du patient, un
médecin peut mieux connaître ce qui influence ses choix.
122
Dans notre étude, les facteurs qui ont occupé le plus grand pourcentage
dans notre échantillon étaient liés à la relation médecin-malade :
Ø Indisponibilité du médecin.
Ø Manque de confiance en prescription de son médecin.
Ces résultats étaient similaires à la littérature. Becker et Maiman (1975) ;
Cotton et Antill (1984) ; Di Nicola et Di Matteo (1982) ; Becker (1985) ; Steele et al.
(1990) ; Tarquinio et Fischer (2001) Svarstad (1976) ; Burgoon et al. (1987) ; Hall
et al. (1988); Ley (1988) ; Kravitz et al. (1993)
1.3. Les facteurs lies à la maladie
Le défaut d’insight était toujours un facteur déterminant de l’observance
thérapeutique dans la plus part des études et les revues de littérature. [20, 25,29,
31, 34, 36, 39, 42, 63, 78, 85, 95,102, 115].
Dans notre étude les résultats étaient parfaitement concordants à la
littérature.
LA forme paranoïde de la schizophrénie est un facteur de risque dans notre
étude ainsi que dans l’étude (EPOS) menue par j.palazzolo et al [21].
1.4. Facteurs lies au traitement
Notre étude a montré comme facteurs de risque liés au traitement :
ü Les effets secondaires du traitement tel que l’effet sédatif et les troubles
neurovégétatifs et extrapyramidaux des neuroleptiques.
ü Complexité du traitement.
ü Inefficacité immédiate du traitement.
ü Effets subjectifs des neuroleptiques.
123
Les données de la littérature sur le nombre et le type des médicaments sont
controversés .Pour Blackwell, parmi les facteurs identifiés comme nuisible à
l’observance, le nombre de médicaments et de prises quotidiennes et la
complexité de la prescription médicamenteuse sont les plus fréquemment cités
[23], en revanche Hogan et al. ainsi que Buchanan n’ont pas retrouvé
d’associations entre la complexité du traitement et l’observance thérapeutique
[24,31] au vue de nos résultats il est difficile de donner une conclusion définitive.
Les effets secondaires des médicaments étaient souvent mis en avant mais les
données
actuelles
sont
plus
contradictoires
en
particulier
avec
les
antipsychotiques atypiques.
3. Les limites de l’étude.
Le nombre de la population témoin est bien au dessous de la population
non observante, certains paramètres n’ont pu être explorés et qui pourraient être
une source d’inobservance ; en particuliers le syndrome dépressif qui peut
s’installer au décours d’une schizophrénie, le dysfonctionnement familial et
qualité de vie.
124
la
Conclusion
Ce travail de thèse a consisté à explorer un problème fréquemment
rencontré par les cliniciens à savoir la mauvaise observance thérapeutique des
patients souffrant de schizophrénie. Ce phénomène concerne en moyenne un
patient sur deux, et c’est également une cause identifiée du risque de rechute. Les
définitions et
les méthodes d’évaluations de l’observance sont multiples et non
consensuelles. Il faut souligner l’intérêt d’instruments de mesure de l’observance
faciles d’emploi comme les hétéro-questionnaires qui doivent être adaptés aux
données socio-démographiques, économiques et ethniques des patients.
L’observance est un phénomène complexe et dynamique dont les facteurs
sont nombreux, interagissent entre eux et peuvent évoluer dans le temps chez un
même patient.
Les résultats de notre étude étaient parfaitement concordants à
la littérature en ce qui concerne la forte influence de la relation médecin malade,
les effets indésirables du traitement et le défaut d’insight sur l’observance
thérapeutique. Ces résultats soulignent la nécessité, pour les équipes soignantes
de pratiquer une stratégie de traitement propre à chaque patient reposant sur les
facteurs de risque de non observance q’il présente sans oublier l’importance
d’une participation active des patients à leur projet thérapeutique afin d’aboutir à
une meilleur prise en charge des patients schizophrènes.
125
RESUME :
L’objectif de ce travail est de dépister les causes les plus fréquentes de
l’abandon du traitement pharmacologique, d’en déterminer les facteurs de risque,
ainsi de réfléchir autour des solutions possibles pour faire face à cette non
compliance.
C’est une étude transversale sur 164 schizophrènes dont 112 étaient des
malades non observants à leur traitement pharmacologique et 52 patients bien
observants. On a procédé à un interrogatoire des malades à l’aide une échelle
d’évaluation de l’observance thérapeutique : MARS ( Medication Adherence Rating
Scale),ainsi
à
un
hétéroquestionnaire
comprenant
des
éléments
sociodémographiques, cliniques et thérapeutiques concernant le patient et son
entourage.
Notre étude a rapporté les résultats suivants :
L’âge moyen est 31+/-1,41ans, avec une prédominance masculine 79,9%,
la forme paranoïde était la plus représentative avec 52,4 %.
Les facteurs de risque d’inobservance thérapeutique retrouvés sont :
•
L’age bas.
•
Le sexe masculin.
•
Le célibat.
•
Les troubles addictifs.
•
La forme paranoïde de la schizophrénie.
•
Le défaut d’insight.
•
Relation médecin-malade.
•
Le type du neuroleptique (classique).
•
Effets indésirables du traitement neuroleptique.
126
Ces facteurs étaient les plus impliqués dans la mauvaise observance d’après
notre étude
ce qui doit pousser les équipes soignantes à
considération pour
les prendre en
optimiser l’observance thérapeutique chez les patients
souffrant de schizophrénie.
127
SUMMARY:
The objective of this work is to track down the most frequent reasons of the
abandonment of the pharmacological treatment at the patient suffering from
schizophrenia , to determine the factors of risk of it, and to think around the
possible solutions to face this non elasticity.
It is a transverse survey on 164 schizophrenics of which 112 were non
observing patients their pharmacological treatment and 52 very observing
patients. It is based on an interrogation of the patients with the help of a scale
of assessment of the therapeutic observance: MARS (Medication Adhesion Rating
Scale), also on an hétéroquestionnaire containing some elements sociodémographic, clinical and therapeutic concerning the patient and his setting.
Our survey returned the following results:
The middle age is 31+/-1,41ans, with a masculine predominance 79,9%,
the paranoid shape was the most representative with 52,4%.
The factors of risk of this non elasticity recovered are:
•
The low age.
•
The masculine sex.
•
The celibacy.
•
The additive unrests.
•
The paranoid shape of the schizophrenia.
•
The defect of insight.
•
Physician-sick "relation.
•
The type of the neuroleptic.
•
Effets indésirables du traitement neuroleptique.
128
These factors were the more implied in the bad observance according to our
survey what must push the nursing teams to take them in consideration to
optimize the therapeutic observance at the patient suffering from schizophrenia.
129
‫ﻣﻠﺨﺺ‪:‬‬
‫اﻟﮭﺪف ﻣﻦ ھﺬا اﻟﻌﻤﻞ ھﻮ اﻟﺘﻌﺮف ﻋﻠﺊ اﻻﺳﺒﺎب اﻻﻛﺜﺮ ﺷﯿﻮﻋﺎ ﻟﻠﺘﻮﻗﻒ ﻋﻦ اﻟﻌﻼج ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻼﺷﺨﺎص‬
‫اﻟﻤﺼﺎﺑﯿﻦ ﺑﺎﻧﻔﺼﺎم اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ‪ ,‬ﺗﺤﺪﯾﺪ ﻋﻮاﻣﻞ اﻟﺨﻄﺮو ﻛﺬﻟﻚ اﻟﺘﻔﻜﯿﺮ ﺣﻮل اﻟﺤﻠﻮل اﻟﻤﻤﻜﻨﺔ ﻟﻜﻲ ﻧﺘﺼﺪى ﻟﮭﺬا‬
‫اﻟﻤﺸﻜﻞ‪.‬‬
‫اﻧﮭﺎ دراﺳﺔ اﻓﻘﯿﺔ ﺣﻮل ‪ 164‬ﻣﺮﯾﺾ ﺑﺎﻧﻔﺼﺎم اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ ﻣﻦ ﺑﯿﻨﮭﻢ ‪ 112‬ﺷﺨﺼﺎ ﻏﯿﺮ ﻣﻮاﻇﺐ‬
‫ﻋﻠﻲ اﻟﻌﻼج و‪ 52‬ﻣﻮاﻇﺐ ‪.‬ﻟﺬﻟﻚ ﻗﺪ اﺳﺘﻌﻨﺎ ﺑﺎﺳﺘﺠﻮاب اﻟﻤﺮﺿﻰ ﻋﻦ ﻃﺮﯾﻖ ﺳﻠﻢ ﺗﻘﯿﯿﻢ اﻻﻣﺘﺜﺎل ﻟﻠﻌﻼج وﻛﺬﻟﻚ‬
‫ﺑﻮاﺳﻄﺔ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻻﺳﺌﻠﺔ ﺗﺤﺘﻮي ﻋﻠﻰ ﻣﻌﻄﯿﺎت اﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ ‪ ,‬دﯾﻤﻮﻏﺮاﻓﯿﺔ‪,‬ﺳﺮﯾﺮﯾﺔ و ﻋﻼﺟﯿﺔ ﺗﺘﻌﻼق‬
‫ﺑﺎﻟﻤﺮﯾﺾ و ﻣﺤﯿﻄﮫ‪.‬‬
‫اﺳﻔﺮت ھﺪه اﻟﺪراﺳﺔ ﻋﻦ اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﺘﺎﻟﯿﺔ ‪:‬‬
‫ﻣﺘﻮﺳﻂ اﻟﻌﻤﺮ ھﻮ ‪ 1.41- / + 31‬ﺳﻨﺔ ﻣﻊ اﻏﻠﺒﯿﺔ ﻟﻠﺠﻨﺲ اﻟﺬﻛﺮي ‪, ٪79,9‬وﻟﺸﻜﻞ ﺟﻨﻮن اﻟﻌﻈﻤﺔ‬
‫ب ‪.٪ 52.4‬‬
‫ﻋﻮاﻣﻞ اﻟﺨﻄﺮ اﻟﺘﻲ ﺗﻢ اﻟﻜﺸﻒ ﻋﻨﮭﺎ ھﻲ ‪:‬‬
‫•‬
‫ﺻﻐﺎر اﻟﺴﻦ‪.‬‬
‫•‬
‫اﻟﺠﻨﺲ اﻟﺬﻛﺮي‪.‬‬
‫•‬
‫اﻟﻌﺰوﺑﺔ‪.‬‬
‫•‬
‫اﻟﺘﻌﺎﻃﻲ ﻟﻼﻣﺨﺪرات‪.‬‬
‫•‬
‫ﺷﻜﻞ ﺟﻨﻮن اﻟﻌﻈﻤﺔ‪.‬‬
‫•‬
‫ﻋﺪم اﻟﻘﺪرة ﻋﻠﻲ اﻟﺘﻌﺮف ﻋﻠﻲ اﻟﻤﺮض‪.‬‬
‫•‬
‫اﻟﻌﻼﻗﺔ ﺑﯿﻦ اﻟﻄﺒﯿﺐ اﻟﻤﺮﯾﺾ‪.‬‬
‫•‬
‫ﻧﻮع اﻟﻤﻀﺎد ﻟﻠﺬھﺎن‪.‬‬
‫•‬
‫اﻻﻋﺮاض اﻟﺠﺎﻧﺒﯿﺔ ﻟﻠﺪواء‪.‬‬
‫ھﺬه اﻟﻌﻮاﻣﻞ ھﻲ اﻻﻛﺘﺮ ﺗﺪﺧﻼ ﻓﻲ ﻋﺪم اﻟﻤﻮاﺿﺒﺔ ﻋﻠﻲ اﻟﻌﻼج ﺣﺴﺐ دراﺳﺘﻨﺎ‪ ,‬و ھﺬا ﯾﺠﺐ ان ﯾﺪﻓﻊ ﻓﺮق‬
‫اﻟﺮﻋﺎﯾﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ ﻻﺧﺪ ھﺬه اﻟﻌﻮاﻣﻞ ﺑﻌﯿﻦ اﻻﻋﺘﺒﺎر ﻟﺘﺤﺴﯿﻦ اﻻﻣﺘﺜﺎل ﻻﻋﻼج ﻋﻨﺪ اﻟﻤﺮﺿﻰ اﻟﻤﺼﺎﺑﯿﻦ ﺑﺎﻧﻔﺼﺎم‬
‫اﻟﺸﺨﺼﯿﺔ‪..‬‬
‫‪130‬‬
ANNEXES
131
Tableau 1
132
Annexes 1
DAI et MARS
133
134
135
136
Annexe 2
Fiche de Recueil
137
Fiche d’exploitation :
schizophrénie et observance thérapeutique
I- Identité :
Date de l’enquête :……….…….
1-1-Nom et Prénom :……………
1-5-NE: ……………………………
1-2- Age:……………………….
1-6-n° de tél :……………………
1-4-sexe : ………………………….
1-7-Adresse :……………………….
1-8-état civil : 1-celibataire : □
2-marié : □ 3-divorcé : □
4-veuf : □
II- Niveau socio économique :
2-1- Niveau scolaire :
1- Non scolarisé : □
2- Primaire :
3-Secondaire :
□
□
4- Universitaire : □
2-2- Situation parentale : Mère :
1-vivante : □
2-décédée : □ (il y a :………..)
Père :
1- vivant : □
2-décédé : □ (il y a :………..)
2-3- Vit avec :
5- femme: □
1-seul : □
2- parents: □
6- membre de la famille: □
3- mère: □
4- père : □
7- institution : □ 8- sans abris : □
2-4- Rendement mensuel de la famille (dh) :
<3000 : □
1-
2- 3000< <5000 : □
>5000 : □
3-
1-rural : □
2-5-Habitat :
2-urbain : □
3- Nombre de chambres : ….
III.ATCD :
A -ATCD personnels :
3-1-Médicaux :
a-non : □
b- oui : □
…………………………………………………………………………………………………………
……
3-2-Chirurgicaux :
a- non : □
b- oui : □
…………………………………………………………………………………………………………
……
3-3-Toxiques :
Si oui :
a- non : □
b- oui : □
1- Substance utilisée :a- tabac : □
b- alcool :
□
c- canabis :
□
d- solvant :□ e- psychotrope : □
f- autres : □
2-pendant :…………………………………………………………..
138
a- avant : □
3-Début/ à la maladie :
b- après : □
c-
au
cours : □
3-4-Judiciaires :
a- non : □
b- oui : □
3-5-ATCD de TS :
a- non : □
b- oui : □
1-Nombre de TS :…………………..
2-Date du dernier :…………………..
3-Contexte du TS :
a- hallucinatoire : □ b- angoisse : □
c- tristesse : □
d- impulsion : □
3-6-Psychiatriques : 1- Nombre des hospitalisations :……………………………….
2- Durée cumulative des hospitalisations :……………………………….
3- Intervalle moyen de temps entre les hospitalisations:…………………
4-Date de la dernière hospitalisation :…............... …………………
B-ATCD PSYCHOSES DANS LA famille: a- non : □
1- Qui :………………………………..……
3-Hospitalisation :
b- oui : □
2-Type :………………………...…………
a- oui : □
b- non : □
IV-SCHIZOPHRENIE :
4-1- Age de début :…………………………………..
4-2- Mode de début :
1- Aigue : □
2-Progressif : □
4-3-Forme clinique :
1- paranoïde : □
2- désorganisée : □
3- catatonique : □
4-schizoaffective : □
5-indifferenciée : □
4-4-thématique délirante : 1-persecution : □
2-grandeur : □
3-myst-relegieux : □
4-filiation : □
5-possession : □
6-influence : □
7-hypochondriaque : □
8-autres : □
4-5-Médicaments utilisés :
A- nbre :
a- mono thérapie : □
a- N. classiques : □
b- N. atypiques : □
1-Neuroleptiques :
B- type:
2-anxiolytiques : □
3-ATD : □
b- bi thérapie : □
c- N. retard : □
4-antiparkinsoniens : □
139
5-thymorégulateurs : □
V- Observance thérapeutique :
Echelle de mesure de l'observance médicamenteuse (MARS)
Ce questionnaire consiste à mieux comprendre les difficultés liés à la prise de médicaments .
Veuillez repondre aux questions suivantes en cochant la reponse qui correspond le mieux à votre
comportement ou attitude vis-à-vis du traitement que vous preniez durant la semaine avant votre
hospitalisation.
Oui
non
Vous est-t-il parfois arrivé d'oublier de prendre vos médicaments?
Négligez-vous parfois l'heure de prise d'un de vos médicaments?
Lorsque vous vous sentez mieux, interrompez vous parfois votre traitement ?
Vous est-t-il arrivé d'arrêter le traitement parce que vous vous sentiez moins bien en le
prenant ?
Je ne prends les médicaments que lorsque je sens malade
Ce n'est pas naturel pour mon corps et pour mon esprit d'être équilibré par des
médicaments
Mes idées sont plus claires avec les médicaments
En continuant à prendre les médicaments, je peux éviter de tomber à nouveau malade.
Avec les médicaments je me sens bizarre comme un <<zombie>>.
Les médicaments me rendent lourd est fatigué.
Vous avez abandonné le traitement par ce que :
Ou No
i
1-Vous vous estimez guéri et n’avoir plus besoin des médicaments.
2-vous ne considérez pas malade.
3-vous n’ avez pas senti les effets bénéfiques des médicaments.
4-vous n’avez pas senti l’effet positif et immédiat du traitement.
5-vous trouvez les médicaments trop chers.
6-vous considérez la prise à long terme du traitement très fatigante et très pénible.
7-vous ne trouvez personne pour vous aidez à prendre votre traitement.
8-vous craignez devenir dépendant des médicaments.
9-vous considérez les médicaments comme des drogues et non un remède à votre maladie.
140
n
10-vous trouvez le traitement trop lourd : multiples produits, plusieurs prises.
11-vous considérez les médicaments comme des drogues interdites par la religion.
12-vous trouvez que les médicaments ont des effets de somnolence, de fatigue, et par
conséquent vous ne pouvez pas travailler ou poursuivre vos études.
13-à cause des effets extrapyramidaux (tremblement, torticolis, rigidité…)
14-vous trouvez que les médicaments sont responsables des troubles neuro végétatifs tels :
vision flou, prise de poids, vertige, sécheresse buccale, …
15-vous trouvez que les médicaments ont des effets sur votre sexualité.
16-vous consommez une substance toxique qui vous aide mieux que les médicaments
(cannabis, alcool, solvants …).
17-vous croyez que la psychothérapie est suffisante.
18-vous pensez que la vie ne vaut pas la peine d être vécue, alors à quoi servirait votre
effort de sortir de votre maladie ?
19-Vous trouvez que votre médecin n’est pas bon et vous ne sentez pas à l’aise avec lui.
20-Vous trouvez que votre médecin ne vous écoute pas assez, ne vous comprend pas ou
bien indisponible.
21-Vous trouvez votre médecin incompétent et vous n avez pas confiance en ses
prescriptions.
22-Vous changez fréquemment de médecin.
23-Vous manquez d’informations sur votre maladie et sur les médicaments prescrits.
24-Vous êtes dérangés par l’idée de prendre des médicaments prescrits par un psychiatre.
25-Vous vous préoccupez de ce que pense les autres si vous prenez des médicaments
prescrits par un psychiatre.
26-Votre famille vous surveille trop et vous oblige à prendre le traitement.
27-Autres raisons ?
141
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