Année : 2006 - Ecole Normale Sociale

Premi„re Adh€sion 
Renouvellement

N† Adh€rent :
Ecole Normale Sociale
2, rue de Torcy 75018 Paris - [email protected] – 06.18.66.46.46
BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION – Ann‚e : 2006
Nom :
Pr€nom :
Date de naissance* :
Promo (ann€e de fin d’€tude) :
Adresse* :
Code Postal* :
Ville* :
T€l€phone personnel* :
Portable* :
Courriel* :
Adresse professionnelle :
Code Postal :
Ville :
 Direct ou  Standard
T€l€phone professionnel :
Courriel professionnel :
Institution** :  Etat  R€gion  D€partement
 CAF
Secteur** :
 S€curit€ Sociale/MSA
 Commune
 Entreprise
 H•pital  Milieu Associatif
 Autre
 Sant€  Sant€ Mentale  Insertion  Handicap  Logement/H€bergement
 Polyvalence  Justice  Education Nationale  Aide Sociale ‚ l’Enfance
 Population Etrang„re
Public** :  P€rinatal  Enfance  16-24 ans  Adultes  Personnes Ag€es  Tous Publics
 Souhaite adh€rer € l’association et verse la cotisation annuelle s’‚levant € 10€ par ch„que bancaire
ou postal € l’ordre de l’Association des Anciens Etudiants de l’Ecole Normale Sociale (AAEENS).
 Et autorise que mes coordonn€es professionnelles soient r€unies dans un r€pertoire qui pourra
…tre remis au responsable de la Formation Initiale de l’E.N.S..
 Et n’autorise pas que mes coordonn€es professionnelles soient divulgu€es.
 Souhaite faire un don.
Date et signature :
*Ses informations resteront la propri‚t‚ de l’association et ne seront € la disposition que des seuls membres actifs de l’association.
** Merci de ne cocher qu’une seule case pour chacun des items
 Banque
 Esp„ce