Personnes à contacter en cas d`urgence et fiche médicale

Personnes à contacter en cas d'urgence et fiche médicale de l'enfant
Child Emergency Contact and Medical Information
M
Nom de l’enfant | Child’s Name
Date de naissance | Date of Birth
Nom du parent/ Tuteur légal|Parent’s/Guardian’s Name
Nom du parent/Tuteur légal | Parent’s/Guardian’s Name
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Téléphone domicile|Home Phone
])
Téléphone au bureau|Work Phone
F
Genre/Sex
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Téléphone domicile| Home Phone
])
Téléphone au bureau|Work Phone
Adresse | Address
Adresse | Address
Ville, Province, Code Postal | City, Prov. Postal Code
Ville, Province, Code Postal | City, Prov. Postal Code
Autres personnes à contacter en cas d'urgence | Alternative Emergency Contacts
Première personne à contacter |Primary Emergency Contact
Deuxième personne à contacter | Secondary Emergency Contact
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Téléphone au domicile
Home phone number
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Téléphone au bureau
Office phone number
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Téléphone au domicile
Home phone number
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Téléphone au bureau
Office phone number
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Téléphone mobile|Cell phone number
Téléphone mobile|Cell phone number
Adresse | Address
Adresse | Address
Ville, Province, Code Postal | City, Prov. Postal Code
Ville, Province, Code Postal | City, Prov. Postal Code
Renseignements médicaux | Medical Information
Hôpital/clinique de votre choix | Hospital/Clinic Preference
Nom du médecin traitant | Physician’s Name
Téléphone | Phone Number
Allergies/Antécédents médicaux | Allergies/Special Health Considerations
Je, soussigné(e), responsable de l'enfant, autorise à prendre toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, radios, analyses, anesthésies, interventions chirurgicales)
rendues nécessaires par l'état de l'enfant, si aucune des personnes à contacter ne peut être jointe en cas d'urgence.
I authorize all medical and surgical treatment, X-ray, laboratory, anaesthesia, and other medical and/or hospital procedures as may be performed or prescribed by the
attending physician and/or paramedics for my child and waive my right to informed consent of treatment. This waiver app lies only in the event that neither parent/guardian
can be reached in the case of an emergency
J'autorise mon enfant à participer à toutes les sorties de l'école. Je dégage l’AFRY et les organisateurs/accompagnateurs de toute responsabilité en cas d'accident pouvant
survenir au cours des activités en liaison avec le Camp d’été de l’AFRY, sous réserve que les procédures de sécurité normales aient été respectées.
I give permission for my child to go on field trips. I release L’AFRY and individuals from liability in case of accident duri ng activities related to Le Camp d’été de l’AFRY, as
long as normal safety procedures have been taken.
Signature du Parent/Tuteur légal | Parent’s/Guardian’s Signature
Date