Fiche Navette Individuelle

SURVEILLANCE MEDICALE DES SALARIES TEMPORAIRES BTP/TRANSPORTS
FICHE NAVETTE INDIVIDUELLE
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, le salarié
est informé de l’informatisation des données le concernant et peut en avoir à tout moment connaissance.
DEMANDEUR/CACHET DE
TRAVAIL TEMPORAIRE
L’ENTREPRISE
DE NOM et signature de la personne déclarante :
Date de la demande :
ENTREPRISE UTILISATRICE
RAISON SOCIALE :
ADRESSE :
CODE :

MEDECIN DU TRAVAIL :
CENTRE MEDICAL :
ADRESSE :



SALARIE
NOM :
PRENOMS :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
NOM DE JEUNE FILLE :
SEXE :
EMPLOI :
RISQUES PARTICULIERS LIES AU POSTE DE TRAVAIL :
CONVOCATION - LIEU :
NATURE DE L’EXAMEN DEMANDE
PREMIERE VISITE
SURVEILLANCE ANNUELLE
REPRISE DU TRAVAIL (après accident, maladie…)
AUTRES (à préciser)
CONCLUSIONS DU MÉDECIN DU TRAVAIL : VOIR FICHE D’APTITUDE CI-JOINTE
CACHET DU SERVICE DE MEDECINE DU TRAVAIL
NOM ET SIGNATURE DU MÉDECIN DU TRAVAIL
Les salariés sont priés d’apporter le jour de la visite :
la présente fiche de visite-les lunettes correctrices s’il y a lieu-le carnet de vaccination-un flacon d’urines du jour-le
nom des médicaments pris en cas de suivi d’un traitement médical.
EN CAS D’IMPOSSIBILITE POUR LE SALARIE DE SE PRESENTER A L’HEURE CONVENUE, MERCI DE
PREVENIR AU MOINS 24 HEURES A L’AVANCE L’AGENCE E.T.T. ET LE SERVICE MEDICAL DU TRAVAIL.
DANS LE CAS CONTRAIRE, LA VISITE SERA FACTUREE.