Facteurs de risque de décès chez les patients tuberculeux
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Facteurs de risque de décès chez les patients tuberculeux
INT J TUBERC LUNG DIS 17(11):1420–1426 © 2013 The Union Facteurs de risque de décès chez les patients tuberculeux hospitalisés dans les zones urbaines pauvres de Manille, Philippines T. Shimazaki,* S. D. Marte,† N. R. D. Saludar,† E. M. Dimaano,† E. P. Salva,† K. Ariyoshi* * Department of Clinical Medicine, Institute of Tropical Medicine, Nagasaki University, Nagasaki, Japan ; † San Lazaro Hospital, Manila, The Philippines RÉSUMÉ O B J E C T I F : Déterminer le taux de mortalité ainsi que le facteurs de risque de décès intrahospitalier parmi les patients tuberculeux (TB) hospitalisés séronégatifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans les zones urbaines pauvres des Philippines. S C H É M A : On a mené une étude transversale dans un hôpital national des maladies infectieuses dans la ville de Manille. La population-cible est constituée de patients TB toutes formes, séronégatifs pour le VIH, âgés de ⩾13 ans et admis entre octobre et décembre 2009. Les informations démographiques et cliniques ont été recueillies dans les dossiers médicaux et le risque de décès hospitalier a été déterminé. R É S U LTAT S : Parmi un ensemble de 407 patients TB séronégatifs pour le VIH, quatre ont été exclus pour défaut de dossier et 403 ont été inclus dans l’analyse. La majorité (90%) était des résidents des zones pauvres des villes et 66% étaient de sexe masculin. Au total, 37,5% des patients hospitalisés sont décédés à l’hôpital (151/ 403) et 30% de ces décès sont survenus avant le troisième jour d’hospitalisation. L’analyse des facteurs de risque a montré que les complications du type de pneumonie bactérienne avaient l’effet le plus important sur le décès hospitalier (aOR 4,53, IC95% 2,65–7,72), suivi par l’anorexie (aOR 3,01, IC95% 1,55–5,84), l’anémie (hémoglobine <10 g/dl, aOR 2,35, IC95% 1,34– 4,13) ainsi qu’un âge plus avancé (age ⩾50 ans, aOR 1,85, IC95% 1,08–3,17). La présence d’hémoptysies est en association avec une amélioration de la survie (aOR 0,44, IC95% 0,25–0,80). C O N C L U S I O N : Le taux de mortalité des patients TB provenant des zones urbaines pauvres des Philippines, hospitalisés et négatifs pour le VIH, est extrêmement élevé. M O T S - C L É S : pays défavorisé ; mortalité hospitalière; pauvreté urbaine LES PHILIPPINES ont le neuvième taux le plus élevé de tuberculose (TB) endémique dans le monde. Le taux annuel estimé d’incidence des nouveaux cas de TB diagnostiqués était de 275 pour 100.000 habitants, et la mortalité liée à la TB de 13/100.000 habitants en 2010,1 alors que la prévalence de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dans la population adulte restait très basse (<0,1% en 2009).2 Comme dans d’autres pays où la TB est endémique, les délais dans le recours aux soins de santé sont courants chez les patients TB aux Philippines. Selon une enquête nationale, 43% des résidents accusant des symptômes de TB n’ont pris aucune initiative, 31,6% une auto-médication et 25,4% seulement ont consulté un pourvoyeur de soins de santé.3 Beaucoup de patients TB restent donc non traités et on s’attend à ce que seuls ceux dont la maladie est grave soient hospitalisés, particulièrement dans les zones urbaines pauvres comme Manila City. Dans les pays où la TB est endémique, la mortalité des patients TB hospitalisés est élevée ; on a signalé des taux de 26,5% en Afrique du Sud et de 16,1% au Brésil ; dans ces populations, on a noté une association du syndrome d’immunodéficience acquise, de l’insuffiance respiratoire exigeant une ventilation mécanique et de la malnutrition avec le décès hospitalier.4,5 Toutefois, ces études ont eu lieu dans des pays d’Afrique et d’Amérique du Sud et aucune donnée concernant la mortalité TB hospitalière n’est disponible pour les pays du Sud-Est Asiatique, notamment les Philippines. C’est la raison pour laquelle nous avons mené cette étude basée sur l’hôpital 1) pour décrire les caractéristiques cliniques des patients TB séronégatifs pour le VIH, hospitalisés dans un hôpital national des maladies infectieuses dans une zone urbaine pauvre de Manille, Philippines, 2) pour calculer le taux de mortalité hospitalière et 3) pour élucider les facteurs associés à ces décès. Auteur pour correspondance : Motoi Suzuki, Department of Clinical Medicine, Institute of Tropical Medicine, Nagasaki University, Sakamoto 1-12-4 Nagasaki, 852-8523, Japan. Tel: (+81) 95 819 7842. Fax: (+81) 95 819 7843. e-mail: [email protected] [Traduction de l’article : « Risk factors for death among hospitalised tuberculosis patients in poor urban areas in Manila, The Philippines » Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17(11): 1420–1426. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.12.0848] 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease MATÉRIELS ET MÉTHODES Contexte et population de l’étude Metro Manila, la région de la capitale, compte 16 villes, notamment Manila City. Selon le Programme des Nations Unies pour les établissements humains, la population des Philippines était de 11 millions en 2008 : 44% des résidents de Manila City vivaient dans des bidonvilles urbains.6 L’Hôpital San Lazaro (SLH) est un centre national de référence pour les maladies infectieuses, comportant 500 lits pour couvrir Metro Manila et les provinces voisines. L’hôpital fournit des soins médicaux gratuits, particulièrement pour les sujets pauvres. Selon la base de données d’admission de l’hôpital, en 2009, 1.884 patients ont été hospitalisés avec un diagnostic de tuberculose pulmonaire (TBP). Nous avons mené une étude transversale rétrospective basée sur l’hôpital en novembre 2010. Nos patients-cible étaient des adolescents et adultes âgés de ⩾ 13 ans admis dans la salle TB du SLH avec un diagnostic de TBP ou de TB extrapulmonaire (TBEP) entre le 1er octobre et le 31 décembre 2009. Les patients âgés de moins de 13 ans ont été exclus de l’étude car ils étaient généralement hospitalisés dans d’autres services. Les patients suspects d’infection par le virus d’immunodéficience humaine ont été dépistés en routine pour le VIH et exclus de l’étude en cas de positivité. Bien que les cultures de Mycobacterium tuberculosis ne soient pas pratiquées au SLH, les patients chez qui deux cures du régime de traitement standard avaient échoué ont été considérés comme atteints de tuberculose à germes multirésistants (TBMDR) et habituellement référés vers d’autres institutions ; pour cette raison, les cas de TB-MDR ne sont probablement pas inclus dans notre étude. Les patients éligibles ont été identifiés à partir d’une base de données d’admission hospitalière utilisant la codification de la 10ème révision de la Classification International des Maladies.7 Définitions des cas Le diagnostic de TBP à frottis positif a été porté si un patient ou une patiente répondait à au moins un des critères suivants : 1) présence de bacilles acido-résistants (BAAR) dans au moins deux échantillons de crachats, 2) présence de BAAR dans un échantillon de crachats et signes radiologiques compatibles avec une TBP active ou 3) présence de BAAR dans un échantillon de crachats et culture des crachats positive pour M. tuberculosis. Le diagnostic de TBP à frottis négatif a été porté si le patient/la patiente répondait aux critères suivants : 1) BAAR négatif dans trois échantillons de crachats, 2) signes radiographiques compatibles avec une TB active, 3) inefficience du traitement antibiotique et 4) décision de traiter le patient comme TBP par les médecins ou par le TB Diagnosis Committee (TBDC). Le diagnostic d’une TBEP a été portée si au moins un échantillon clinique était positif au frottis ou à la culture à partir d’un site extrapulmonaire ou s’il y avait des signes cliniques ou histo-pathologiques compatibles avec une TBEP active.8 Nous avons également inclus les patients qui ne pouvaient pas produire d’échantillons appropriés de crachats mais dont les symptômes et l’histoire clinique étaient compatibles avec une TB active. Les patients atteints à la fois d’une TBP et d’une TBEP ont été classifiés comme TBP conformément à la définition de l’Organisation Mondiale de la Santé.1 Collecte et analyse des données On a recueilli les informations démographiques et cliniques à partir des dossiers médicaux au moyen d’un formulaire standardisé de collecte des donnés. Les données ont été ultérieurement introduites dans une base électronique au moyen de la Version 3.1 EpiData (Epidata Association, Odense, Denmark). Le risque de décès au cours de l’hospitalisation était le résultat mesuré. Les caractéristiques du patient ont été résumées au moyen de statistiques descriptives. Pour l’investigation des facteurs de risque de décès hospitalier, on a utilisé des modèles de régression logistique pour produire des odds ratios (OR) ajustés et leurs intervalles de confiance à 95%. Les variables ont été introduites dans le modèle de régression logistique multiple lorsque leur valeur P était < 0,2 selon une méthode de sélection pas-à-pas descendante ; l’indice de masse corporelle (IMC) a été exclu du modèle final car cette donnée n’était disponible que pour un petit nombre de patients seulement. Le niveau de signification statistique a été fixé à 5%. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées au moyen de la version Stata 10.0 (Stata Corp, College Station, TX, USA). L’étude a été approuvée par les Comités Institutionnels du SLH et par l’institut de Médecine Tropicale de l’Université de Nagasaki à Nagasaki, Japon. RÉSULTATS Caractéristiques initiales Au cours de la période cible, 422 patients au total ont été hospitalisés avec un diagnostic de TB. Parmi ceuxci, 19 (4,5%) ont été exclus en raison de l’absence de dossier médical (n = 4), d’un diagnostic autre que TB (n =1), d’une positivité pour le VIH (n = 11) et d’antécédents suspects de VIH (n = 3). Au total, 403 patients TB séronégatifs pour le VIH (95,5% des TB) ont été inclus dans l’analyse. Parmi ceux-ci, 35 ont quitté l’hôpital contre l’avis médical. Nous avons inclus ces patients comme patients survivants. On trouve au Tableau 1, les caractéristiques démographiques et cliniques des 403 patients inclus. L’âge médian des patients est de 41 ans (extrêmes 13–86) ; plus de 60% d’entre eux sont du sexe masculin. La majorité des patients étaient des résidents de zones urbaines pauvres ; plus de trois quarts étaient des résidents de la Région Capitale Nationale, et 88,6% Mortalité TB hospitalière à Manille 3 Tableau 1 Caractéristiques des patients TB hospitalisés à l’Hôpital San lazaro, Manille, Les Philippines* Caractéristiques Age, années, médiane [extrêmes] 13–30 31–50 >50 Sexe Masculin Féminin IMC, kg/m2, médiane [extrême] Lieu de résidence Métropole Manille Autre région Niveau de revenus† Pas de pauvreté Pauvreté Références‡ Oui Non Autres comorbidités§ Oui Non Traitement antituberculeux antérieur¶ Oui Non Symptômes à l’admission Toux Dyspnée Fièvre Production de crachats Hémoptysie Anorexie Amaigrissement Malaise corporel n (%) 41 [13–86] 118 [29,3] 145 [36] 140 [34,7] Total n 403 403 266 (66) 137 (34) 16,8 [8,5–32,0] 149 403 313 (77,7) 90 (22,3) 378 21 (5,2) 357 (88,6) 403 128 (32) 275 (68) 149 43 (10,7) 106 (26,3) 403 205 (50,9) 198 (49,1) 403 276 (68,5) 259 (64,3) 170 (44,7) 178 (44,2) 134 (33,3) 85 (21,1) 73 (18,1) 68 (16,9) Caractéristiques Durée des symptômes, mois‡ <1 ⩾1– <3 ⩾3 Statut des crachats Frottis positif ⩾2 crachats 1 crachat Négatif Pas de crachat Leucocytes, × 109/l, médiane [extrême] Hémoglobine, g/l, médiane [extrême] Données du CXR** Normal Anormal Minime Etendu Formes de TB TBP isolée TBP+TBEP TBEP Médicaments antituberculeux Mis en route Non mis en route Complication Pneumonie bactérienne Pneumothorax Durée du séjour hospitalier, jours†† ⩽7 >7 Statut à la sortie En vie Décès n (%) Total n 397 178 (44,8) 115 (29,0) 104 (26,2) 403 60 (14,9) 5 (1,2) 118 (29,1) 220 (54,6) 10,7 [1,4–4 4,0] 11,4 [3,0–17,3] 358 358 221 10 (2,5) 211 (52,4) 22 (10) 183 (82,8) 403 332 (82,4) 50 (12,4) 21 (5,2) 403 98 (24,3) 305 (75,7) 403 139 (34,5) 40 (9,9) 403 175 (43,4) 228 (56,6) 403 252 (62,5) 151 (37,5) * Le nombre de données manquantes pour IMC, niveau de revenus, comorbidités, durée des symptômes, leucocytes, hémoglobine et données CXR est respectivement de 254, 35, 254, 6, 45, 45 et 182. † Le niveau de revenus est classé selon le PCPT (1500 PCPT = US$30) défini par le gouvernement.9 Le PCPT indique le revenu annuel par habitant nécessaire pour satisfaire les besoins essentiels en nutrition (2000 calories) et d’autres nécessités de base. Le revenu annuel des individus non-pauvres est au-dessus le PCPT, alors que celui des individus pauvres est en-dessous du PCPT. ‡ Case référés d’autres hôpitaux, centres de santé ou cliniques privés. § Antécédents médicaux incluent asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive, hypertension, diabète sucré, maladies cardiovasculaires et maladies rénales. ¶ Tout traitement antituberculeux antérieur, quel que soit le statut de l’achèvement du traitement. # Médiane 30 jours, extrêmes de quelques heures à 4 ans. ** Selon les recommandations nationales pour la lutte contre la TB.8 †† Médiane 9 jours, extrêmes de quelques heures à 241 jours. TB = tuberculose ; CXR = radiographie thoracique ; TBP = TB pulmonaire ; TBEP = TB extra-pulmonaire ; IMC = indice de masse corporelle ; PCPT = per capita poverty threshold (seuil de pauvreté par habitant). vivaient en dessous du seuil national de pauvreté.9 Au total, le diagnostic de TBP isolée a été porté chez 332 patients (82,4%), celui de TBP + TBEP chez 50 (12,4%) (pleurale, n = 38 ; méningée, n = 7 : hépatique, n = 2 ; osseuse, n = 1 ; pleurale + hépatique+ osseuse, n = 1 ; ganglionnaire + hépatique + osseuse, n = 1) et celui de TBEP chez 21 sujets (5,2%) (méningée, n = 19 ; pleurale, n = 2). Des antécédents de traitement antituberculeux antérieur étaient présents chez la moitié des patients. Bien que les données concernant l’IMC, les antécédents médicaux et l’histoire sociale n’étaient disponibles que dans un nombre limité de cas, on a observé un IMC bas (valeur médiane 16,8 kg/m2, extrêmes 8,5–32) ainsi qu’un taux élevé de co-morbidités (10,7%). Parmi l’ensemble des patients TB hospitalisés, la toux était le symptôme le plus courant, suivi par la dyspnée. La durée médiane des symptômes à partir de leur début jusqu’à l’admission était de 30 jours (extrêmes de quelques heures à 4 années) ; les données faisaient défaut pour 6 patients ; 26,2% de nos patients avaient des symptômes chroniques depuis ⩾ 3 mois. Au total, 183 patients (45,2%) ont fourni au moins un échantillon de crachat, parmi lesquels 60 étaient positifs pour les BAAR dans deux échantillons. La gravité de la maladie explique la raison pour laquelle la plupart des patients n’ont pas fourni de crachats ; chez 118 (29,3%), le décès est survenu avant la production d’échantillons de crachats. Les données du cliché thoracique (CXR) n’étaient disponibles que chez 221 patients (54,8%), car beaucoup d’entre eux avaient emporté leur CXR lors de leur sortie. Au total, 50 (12,5%) patients avaient déjà bénéficié d’un traitement antituberculeux avant de fréquenter notre 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease hôpital ; toutefois, 28 d’entre eux avaient reçu des régimes inadéquats (c’est-à-dire un ou deux médicaments antituberculeux seulement) et leur traitement avait été interrompu après l’hospitalisation : dans 19 cas, les prescriptions provenaient de praticiens privés et dans 9 de centres de santé. Le traitement antituberculeux a été mis en route chez 76 patients (18,9%) au cours de l’hospitalisation dans notre institution. Pour cette raison, au total, 98 patients (c’est-à-dire 22 continuant le traitement et 76 l’ayant récemment commencé) ont reçu un traitement antituberculeux avant la sortie. Parmi les patients TB, une pneumonie bactérienne existait chez 34,5% au moment de l’admission ou s’est développée après l’admission ; ce sont principalement l’amoxicilline, la céphalosporine et l’azithromycine qui ont été utilisées pour le traitement de la pneumonie bactérienne. Facteurs de risque de mortalité hospitalière Sur les 403 patients évalués, 151 sont décédés au cours de l’hospitalisation, ce qui correspond à un taux de mortalité hospitalière de 37,5% (Tableau 1) : 101 (66,9%) sont décédés au cours de la première semaine d’hospitalisation et 24 (13,9%) le jour de l’admission et 24 autres (15,9%) le deuxième jour de l’hospitalisation (Figure). Les causes de décès n’ont été signalées que chez 29 patients seulement : la cause principale étant une hémoptysie massive (n = 11), suivie par une insuffisance cardiaque (n = 4). Le Tableau 2 montre les facteurs associés à la mortalité hospitalière. L’analyse univariée a montré la présence d’une association avec une mortalité plus élevée chez les patients plus âgés (patients âgés ⩾ 50 ans), chez les référés, en cas de dyspnée, d’anorexie, d’absence d’hémoptysie, de neutrophilie (leucocytose ⩾ 12 × 109/l), d’anémie (hémoglobine < 10 g/l), d’absence de traitement antituberculeux et de présence d’une pneumonie bactérienne. Il est possible qu’un faible IMC soit associé au décès mais les preuves statistiques sont faibles en raison du nombre limité de patients pour Figure Nombre de décès par semaine dus à la tuberculose au cours de l’hospitalisation après admission à l’Hôpital San Lazaro, Manille, Philippines. lesquels les données d’IMC étaient disponibles. Nous avons exclu l’IMC de l’analyse multivariée en raison de la petite taille de l’échantillon. L’analyse multivariée a révélé que la présence de pneumonie bactérienne était le plus étroitement associée avec la mortalité hospitalière. L’absence d’hémoptysie, l’anorexie, l’anémie et un âge plus avancé restent également associés à des taux plus élevés de décès. Afin de contrôler pour les modifications potentielles des caractéristiques du patient au cours de la durée de leur hospitalisation, nous avons stratifié nos patients en deux groupes : les patients restant à l’hôpital pendant moins de 7 jours (n = 137) et ceux y restant pendant 7 jours ou plus (n = 266). L’importance de l’effet de chaque facteur de risque était pratiquement identique dans ces deux groupes (données non exposées). DISCUSSION Le taux de mortalité hospitalière chez les patients TB séronégatifs pour le VIH dans les zones urbaines pauvres des Philippines atteint un taux de 37,5% ; cette donnée est substantiellement plus élevée que chez les patients TBP dans les centres de santé locaux de Manila City (7,7% en 2009 selon l’autorité locale de santé). La mortalité hospitalière de notre étude est plus élevée que celle signalée antérieurement dans d’autres pays où la TB est endémique (4,9– 26,5%),4,5,10,11 Différentes études ont signalé des taux de mortalité plus élevés (25,9–67,8%),12–15 mais celles-ci ne portaient que sur des patients exigeant des soins intensifs. Nous avons démontré que 34,5% des patients TB séronégatifs pour le VIH ont eu des complications à type de pneumonie bactérienne. La co-infection par pneumonie bactérienne augmentait de manière substantielle le risque de décès TB intra-hospitalier. Des études ont montré que la co-infection TB et pneumonie n’est pas rare dans les pays où l’endémie TB est élevée.16–18 Nyamande et coll. ont démontré que la co-infection TB augmentait le taux de mortalité des patients atteints de pneumonie bactérienne.17 Parmi les patients TB exigeant des soins intensifs, la pneumonie acquise à l’hôpital est en association avec le décès intrahospitalier.12,14 Ces observations peuvent indiquer que les TBP graves provoquent des lésions pulmonaires sévères et/ou réduisent l’efficience de la réponse immunitaire, ce qui augmente le risque d’infection bactérienne secondaire.14 Toutefois, notre étude ne comporte pas les données microbiologiques et immunologiques suffisantes pour établir la cause du phénomène observé. Certains cas atteints de pneumonie bactérienne acquise dans la collectivité peuvent avoir été mal classés comme TBP parmi nos patients. De plus, les données sur les traitements antimicrobiens de la pneumonie n’ont pas été enregistrées systématiquement. Des investigations complémentaires s’imposent. 72 (48,3) 79 (31,1) 102 (38,4) 49 (35,8) 27 (35,1) 16 (22,2) 31 (34,4) 120 (38,3) 129 (36,1) 3 (14,3) 112 (40,7) 39 (30,5) 19 (44,2) 34 (32,1) 81 (39,5) 70 (35,4) 101 (36,6) 50 (39,4) 114 (44,0) 37 (25,7) 66 (38,8) 85 (38,1) 62 (34,8) 89 (39,6) 164 (61,6) 88 (64,2) 50 (64,9) 56 (77,8) 59 (65,6) 193 (61,7) 228 (63,9) 18 (85,7) 163 (59,3) 89 (69,5) 24 (55,8) 72 (67,9) 124 (60,5) 128 (64,6) 175 (63,4) 77 (60,6) 145 (56,0) 107 (74,3) 104 (61,2) 138 (61,9) 116 (65,2) 136 (60,4) Décédé n (%) 77 (51,7) 175 (68,9) Sorti n (%) 0,82 (0,54–1,23) Référence 0,94 (0,63–1,41) Référence 2,27 (1,45–3,55) Référence 0,89 (0,58–1,37) Référence 1,2 (0,80–1,79) Référence 1,26 (0,66–2,42) Référence 1,57 (1,00–2,45) Référence 3,4 (0,98–11,7) Référence 0,85 (0,52–1,38) Référence 1,89 (0,91–3,91) Référence 1,11 (0,73–1,71) Référence 2,07 (1,37–3,14) Référence OR non-ajusté (IC95%) Facteur Sorti n (%) 1,85 (1,08–3,17) Référence Symptômes à l’admission (continue ) Hémoptysie Oui 103 (76,9) Non 149 (55,4) Anorexie 0,77 (0,43–1,37) Oui 36 (42,4) Référence Non 216 (67,9) Amaigrissement Oui 45 (61,6) 107 (46,5) Non Durée des symptômes, mois ⩾3 62 (60,0) <3 187 (63,8) 9 1,17 (0,62–2,22) Leucocytes, × 10 / l ⩾12 84 (60,0) Référence <12 155 (71,1) Hémoglobine, g/l <10 65 (56,0) ⩾10 174 (71,9) Données du CXR Anormal 163 (77,3) Minime Oui 20 (91,0) Non 149 (74,9) Etendu Oui 138 (75,4) Non 31 (81,6) Formes de TB TBEP 15 (71,4) TBP+TBEP 36 (72,0) TBP isolée 201 (60,5) Médicaments antituberculeux Non mis en route 180 (59,0) Mis en route 72 (74,5) Pneumonie bactérienne Oui 58 (41,7) Non 194 (73,5) OR ajusté (IC95%)† 0,61 (0,23–1,62) 0,60 (0,31–1,15) Référence 1,92 (1,16–3,18) Référence 3,87 (2,51–5,97) Référence 125 (41,0) 26 (26,5) 81 (58,3) 70 (26,5) 1,44 (0,60–3,50) Référence 45 (24,6) 7 (18,4) 6 (18,6) 14 (28,0) 131 (39,5) 0,30 (0,07–1,32) Référence 2,01 (1,27–3,19) Référence 1,64 (1,05–2,57) Référence 1,20 (0,76–1,89) Référence 1,05 (0,62–1,76) Référence 2,88 (1,76– 4,71) Référence 0,37 (0,23–0,60) Référence OR non-ajusté (IC95%) 2 (9,0) 50 (25,1) 48 (22,7) 51 (44,0) 68 (28,1) 56 (40,0) 63 (28,9) 42 (40,0) 106 (36,2) 28 (38,4) 123 (53,5) 49 (57,7) 102 (32,1) 31 (23,1) 120 (44,6) Décédé n (%) 4,53 (2,65–7,72) Référence 2,35 (1,34– 4,13) Référence 0,57 (0,27–1,19) Référence 3,01 (1,55–5,84) Référence 0,44 (0,25–0,80) Référence OR ajusté (IC95%)† * Voir définitions au Tableau 1. † Les variables sont inclus dans le modèle de régression logistique multiple si les valeurs P < 0,2 utilisant une méthode de sélection pas à pas descendant ; l’IMC a été exclu du modèle final, car les données n’ont été disponibles que pour un nombre limité de patients. TB = tuberculose ; OR = odds ratio ; IC = intervalle de confiance ; CXR = radiographie thoracique ; TBEP = TB extra-pulmonaire ; TBP = TB pulmonaire ; IMC = indice de masse corporelle. Age, années ⩾50 <50 Sexe Masculin Féminin IMC, kg/m2 <17 ⩾17 Lieu de résidence Autre région Métropole Manille Niveau de revenus Pauvreté Pas de pauvreté Références Oui Non Autres comorbidités Oui Non Traitement antituberculeux antérieur Oui Non Symptômes à l’admission Toux Oui Non Dyspnée Oui Non Fièvre Oui Non Production de crachats Oui Non Facteur Tableau 2 Analyse univariée et multivariée des facteurs de risque pour la mortalité hospitalière due à la TB* Mortalité TB hospitalière à Manille 5 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Nous avons observé une corrélation entre la mortalité et d’autre part l’anorexie et l’anémie. Chez beaucoup de nos patients, l’IMC était bas. Des études ont suggéré qu’un IMC bas, une concentration plus basse d’albumine sérique et un niveau plus bas d’hémoglobine constituent des facteurs de risque importants de mortalité chez les patients TB.19,20 La mortalité hospitalière élevée observée dans cette étude est probablement au moins en partie expliquée par l’état nutritionnel médiocre de la population de notre étude. Un âge plus avancé est également en association avec les décès intra-hospitaliers. Beaucoup d’individus plus âgés souffrent de co-morbidités et l’on sait que la présence de co-morbidités est associée à un rendement diagnostique plus faible de la TB.10,21 Bien que les données disponibles sur les conditions sous-jacentes soient limitées, nos observations sont compatibles avec des travaux antérieurs. Toutefois, la présence d’hémoptysie a été associée de manière inattendue avec une amélioration de la survie. Selon une enquête concernant le comportement de recherche de soins de santé mené aux Philippines, les résidents avec hémoptysies sont plus susceptibles de consulter les pourvoyeurs de soins de santé.3 Dans l’ensemble, ces données suggèrent qu’un symptôme effrayant tel que l’hémoptysie peut pousser les patients à consulter un médecin plus tôt qu’ils ne le feraient sans celui-ci. Dans notre étude, 25,1% des patients hospitalisés sont décédés au cours de la semaine de l’admission. Des observations similaires ont été signalées dans des pays où l’endémie TB est élevée. En Afrique du Sud, la mortalité intra-hospitalière est la plus élevée au cours de la première semaine d’hospitalisation et une consultation tardive est en association avec la mortalité.22 En Serbie, 34% des patients TB hospitalisés sont décédés dans les 4 jours après l’admission en raison des retards de diagnostic.23 Les délais du recours aux soins de santé déterminent le résultat chez les patients TB.24 Aux Philippines, 25% seulement des patients accusant des symptômes de TB consultent un pourvoyeur de soins de santé.3 Dans la présente étude, un quart de nos patients n’avaient pas été hospitalisés avant ⩾3 mois ou davantage après le début de la maladie et la mortalité élevée pourrait peut-être être attribuée à une consultation tardive à l’hôpital. Dans notre contexte, nous n’avons pas pu démontrer l’association significative entre la durée séparant les premiers symptômes de l’admission et la mortalité. Ceci peut être dû à des biais de mémorisation ; se souvenir du moment exact du début d’une maladie chronique est difficile. De plus, les associations avec l’anorexie, l’anémie et un IMC bas indiquent que l’état de santé médiocre de la population est également un facteur déterminant de la mortalité TB élevée aux Philippines. D’autre part, la qualité des soins prodigués par les praticiens privés est fréquemment discutable dans les pays à haute endémie de TB.25–27 Une revue systéma- tique a suggéré que la consultation d’un praticien privé constitue un facteur de risque associé à un retard de diagnostic.28 Dans Metro Manila, 53% des patients TB avaient initialement consulté un médecin privé.29 Parmi les 28 patients qui avaient reçu un traitement antituberculeux inadéquat avant l’admission, 19 (68%) avaient consulté des praticiens privés. L’accès à des soins de haute qualité constitue un élément critique pour le succès des programmes de TB dans les contextes de bidonvilles comme ceux étudiés ici. Nous avons noté que presque la moitié de nos patients avaient des antécédents de traitement antituberculeux antérieurs. Toutefois, ce fait n’était pas en association avec la mortalité. Même après l’hospitalisation, le délai entre l’admission et la mise en route du traitement antituberculeux —c’est-à-dire le délai intra-hospitalier—continue à poser problème.30,31 Dans notre contexte, sur les 252 patients qui ont survécu jusqu’à leur sortie, 71% sont sortis sans traitement antituberculeux. Selon les directives hospitalières, les patients doivent fournir trois échantillons de crachats pour recherche de BAAR avant la mise en route du traitement, mais seulement la moitié d’entre eux ont complété le dépistage avant leur sortie. En outre, un délai supplémentaire est nécessaire pour les patients TBP à frottis négatif obtiennent une recommandation de traitement de la part du TBDC. Bien que leur traitement aurait dû être mis en route ensuite au service de consultation externe de l’hôpital ou dans les dispensaires périphériques, un taux élevé de suivi ne peut pas être espéré dans notre contexte urbain de pauvreté. Le retard de traitement de la TB est un problème crucial, non seulement en ce qui concerne la guérison des patients mais aussi pour la protection de la communauté en général vis-à-vis de la diffusion de M. tuberculosis.32 Les directives cliniques nationales récentes recommandent que le traitement antituberculeux soit mis en route pour tout patient dont les symptômes ou le cliché thoracique sont fortement suggestifs de TB, avant que les résultats finaux de la culture ne soient connus.33 La mise en route du traitement antituberculeux au cours de l’hospitalisation devrait être envisagée pour les patients TB nouvellement diagnostiqués dans les zones à haute endémicité. L’introduction de systèmes de détection précoce de la TB tels que Xpert® MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) pourrait raccourcir le délai intra-hospitalier.34 Notre étude connait certaines limitations liées à sa nature rétrospective. Certains facteurs potentiels de risque de mortalité, y compris les co-morbidités, les antécédents sociaux et les antécédents de contact, n’ont pas été enregistrés suffisamment dans les dossiers médicaux et les clichés thoraciques n’étaient été disponibles que chez 55% seulement de nos patients. Le diagnostic de TB a reposé principalement sur des évaluations cliniques et un petit nombre seulement de cas ont été confirmés par l’examen microbiologique. Mortalité TB hospitalière à Manille De plus, beaucoup de nos cas de TBEP peuvent être restés non détectés dans notre contexte à ressources limitées. La pneumonie bactérienne a été diagnostiquée fréquemment sur une base clinique et le moment du début de la maladie n’a pas été enregistré. Toutefois, l’ensemble des médecins sont des experts en maladies infectieuses, et l’on peut s’attendre à ce que leur diagnostic clinique soit suffisamment précis.35 Nous menons actuellement une étude prospective pour identifier l’étiologie de la pneumonie bactérienne co-existante. 6 7 8 9 CONCLUSION Dans les zones urbaines pauvres de Manille aux Philippines, la mortalité intra-hospitalière est élevée chez les patients TB séronégatifs pour le VIH. La co-infection bactérienne ainsi qu’un état nutritionnel médiocre sont en association étroite avec les décès liés à la TB, ce qui reflète de médiocres conditions de vie. L’expansion de la détection des cas et la mise en route précoce du traitement sont des stratégies importantes pour la réduction des taux de mortalité TB intra-hospitalière rencontrée dans des zones d’endémicité TB élevée comme les Philippines. Un traitement antibiotique précoce de la co-infection bactérienne pourra également améliorer les résultats chez les patients atteints de TB grave ; toutefois, dans ce domaine, les investigations complémentaires sont indispensables. Remerciements Les auteurs remercient le personnel de l’Hôpital San Lazaro pour son aide dans la collecte des données ainsi que K Miyagi et H Sato pour leur soutien au travail sur le terrain. Cette étude a bénéficié d’un financement provenant du Programme d’Excellence du Centre Mondial Universitaire de Nagasaki et du Programme des Bonnes Pratiques de l’Université de Nagasaki. Les financeurs n’ont eu aucun rôle dans l’élaboration de l’étude, la collecte, l’analyse et l’interprétation des données, la rédaction du rapport ou la décision de soumettre ce document pour publication. Conflit d’intérêt : aucun conflit déclaré. Références 1 World Health Organization. Global tuberculosis control. WHO report 2011. WHO/HTM/TB/2011.16. 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