Judo-Club AS Saint-Junien
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Judo-Club AS Saint-Junien
Fiche d’Inscription Judo-Club AS Saint-Junien Vienne & Glane Saison : 2016/2017 JUDO/JUJITSU** KENDO** CHANBARA** DOJO A* SAINT-JUNIEN DOJO B* ORADOUR SUR GLANE DOJO D* SAINT VICTURNIEN Nom : ………………………… CM Passeport Grade Prénom : ……………… Date de naissance ……………. Garçon** Fille** O* N* O* N* ……... Prénom : ……………… Date de naissance ……………. Garçon** Fille** O* N* O* N* ……... Prénom : ……………… Date de naissance ……………. Garçon** Fille** O* N* O* N* ……... Adresse : …………………………………………………………………………………………….. CP ……………… Tel. …………………… Ville …………………………………….. Portable ……………………… E-mail : ………………………………………………………. Nom des parents ou du tuteur si différent de l’Adhérent : ………………………………………………. Renseignements : COTISATION/LICENCE Décompte Cotisation/Licence Passeport Divers Total à Régler ………………. Chèque OUI* NON* Nom de l’émetteur si différent de l’Adhérent :…………………………… Espèces OUI* NON* Chèque vacances OUI* NON* Attestation OUI* NON* Bon CAF OUI* NON* Bon HU OUI* NON* Divers Paiement en plusieurs fois (à joindre chèques obligatoirement) AUTORISATION Autorise les responsables du Judo-Club de l’AS Saint Junien Vienne & Glane - à prendre les décisions nécessaires en cas d’accident (à l’entraînement, en compétition et sur les activités du club), - à transporter en voiture mes fils / filles par des personnes bénévoles à l’occasion de sorties organisées par le club. Autorise le Judo-Club de l’AS Saint Junien à photographier mes enfant (ou moi-même pour les majeurs) afin d’utiliser ces photos pour les articles de presse, calendrier, site du club et sur les supports permettant de valoriser les activités du club et des structures fédérales. Autorise aux personnes légales à effectuer le prélèvement dans le cadre des contrôles antidopages Certifie avoir pris connaissance: - des conditions de prise de licence fédérale et son assurance ainsi que la possibilité de la prise d’assurances complémentaires (idemnités complémentaires et journalières) - des Statuts et Règlement intérieur de l'AS Judo Saint Junien - Vienne & Glane Représentant légal (nom, prénom) : …………………………………. Qualité de Père* / Mère* / Tuteur* : ………………………………… Lu et approuvé, Date & Signature * Rayer les mentions inutiles ** Cocher la case