demande de partenariat

DEMANDE DE PARTENARIAT
A retourner à
SODIMUT PARTENARIATS
41 avenue de Villiers
75017 PARIS
Code courtier Réservé à SODIMUT
Le Cabinet
Raison sociale : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse siège sociale : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse postale si différente : …………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………… Fax : …………………………Mail : ……………………………………………………………………...
Site web : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° Immatriculation ORIAS ……………………………………………………………………………………………………….
En qualité de :

Agent général de la compagnie : …………………………………………………………………..……………..
 Courtier d’assurance ou réassurances
 Mandataire d’intermédiaire d’assurance mandaté par : ………………………………………………
 Mandataire d’assurances mandaté par : ……………………………………………………….…………….

Autres :……………………………………………………………………………………………………….………….…
Informations société
Forme juridique

SARL

SAS

EURL

AUTRE : …………………………………………….
SIRET : …………………………………………………..…
CODE APE : ………………………………………………………………………..
Représenté par : M Mme Nom…………………………………………………..Prénom………………….………………………..
Né(e) le :……………./…………………../………………………
En qualité de ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Téléphone portable
Téléphone fixe
Mail
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Activité
 Assurance de prêts 
Prévoyance 
Santé 
Obsèques 
IARD 
Collective
Principaux fournisseurs :..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Interlocuteurs
Interlocuteur principal : 
M 
Mme Nom ……........................................... ... Prénom………………………………………...
Fonction :…………………………………………………..……………………………………………………..… …………………………………………………..…
Téléphone…………………………………..…Téléphone Portable…………………………..………..Mail…………..……………………………………
Autre interlocuteur :

M 
Mme Nom ……........................................... ... Prénom……………………………………………...
Fonction :…………………………………………………..……………………………………………………..… …………………………………………………..…
Téléphone…………………………………..…Téléphone
Portable…………………………..………..Mail………………………………………………..
Il conviendra de joindre à votre demande une attestation ORIAS en cours de validité, un extrait K-Bis de – de 3 mois,
justificatif d’identité du dirigeant ainsi qu’un RIB pour le paiement de vos commissions. A réception de vos pièces,
nous vous enverrons vos codes d’accès ainsi qu’une convention de partenariat.
Je déclare m’engager au respect de l’ensemble des obligations liées à mon statut professionnel et informer SODIMUT de toute modification ou
évènement pouvant avoir des conséquences sur ma qualité d’intermédiaire en assurance dans un délai de 15j qui suit cette modification
DATE ET SIGNATURE
CACHET INTERMEDIAIRE
INFORMATIQUES ET LIBERTES : Loi informatique et Libertés du 6 janvier 1978, modifiée par la loi n°2004-801 du 6 août 2004, les informations personnelles recueillies sur ce document sont
nécessaires au traitement de votre dossier et peuvent dans ce cadre être communiquées à des tiers intervenants dans ce partenariat. Conformément à la loi, vous pouvez y accéder, les faire rectifier
ou vous opposer à leur traitement pour des motifs légitimes, en adressant un courrier accompagné d’un justificatif d’identité à l’attention de SODIMUT, 41 avenue de Villiers 75017 PARIS, en
précisant votre nom, prénom et références d’intermédiaires
SODIMUT – Compagnie de Courtiers pour les Mutuelles
SAS de courtage d’assurance et réassurances- Siège Social : 41 avenue de Villiers 75017 Paris SAS au Capital de 10 000 € - RCS de Paris 800 202 152 – ORIAS N° 14001517 – www.orias.fr
Garanties de Responsabilité civile professionnelle et financière conformes aux articles L530 -1 et L530 -2 du Code des Assurances