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Mairie de La Teste de Buch Hôtel de Ville BP 50105 33164 LA TESTE DE BUCH CEDEX 05.56.54.64.64 Fax. 05.56.22.35.12 Réservé à l’administration Reçu le …...…………….... Saisi le ……………..……. Courriel : [email protected] Site Espace Famille : https://latestedebuch.espace-famille.net/latestedebuch/index.do DEMANDE D’INSCRIPTION ANNUELLE 2016-2017 A LA RESTAURATION SCOLAIRE ET AUX ACTIVITES PERISCOLAIRES NOM et PRENOM DE L’ENFANT : ……………………………………………………………….….….. ECOLE fréquentée en 2016-2017 : ………………………………………………….……….…...…… NOM et PRENOM DU PERE …….……………………….…………….…….............................................. NOM et PRENOM DE LA MERE : ……………………………………………………………………….. COURRIEL : indispensable pour l’envoi d’informations diverses aux familles (écrire lisiblement): ……………………………………..…………………………………………...………………………..…… Cochez le régime d’assurance maladie du responsable qui couvre l’enfant : Régime Général Mutualité Sociale Agricole 1 La restauration est facturée par la Société SOGERES ; les activités périscolaires sont facturées par la Ville de La Teste de Buch, à mois échu. Les factures sont payables : • En ligne • Par prélèvement automatique • En chèque : Pour la restauration : à l’ordre de SOGERES Pour le périscolaire : à l’ordre de REGIE LA TESTE ALSH ET PERISCOLAIRE • En espèces Dans le cadre d’une démarche éco responsable, vos factures ne vous seront plus adressées par courrier postal mais par mail sous format.pdf : Je souhaite continuer à recevoir mes factures sous format papier. Cochez les jours de fréquentation souhaités pour chaque activité. INSCRIPTION A LA RESTAURATION SCOLAIRE Cochez les jours de fréquentation souhaités : lundi mardi jeudi vendredi Particularité des repas : Repas sans porc Repas sans bœuf Allergie alimentaire : oui non. Si oui, les modalités d’accueil de votre enfant seront organisées sous la forme d’un Projet d’Accueil Individualisé : prendre contact avec le Directeur d’école afin de reconduire ou de solliciter ce P.A.I. auprès du médecin scolaire dans les meilleurs délais. COORDONNEES DU PAYEUR DE LA RESTAURATION M. ou Mme (si compte joint) Mère uniquement Père uniquement Autre NOM et Prénom : ………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………... Courriel : ………………………………………………………………………………………………….. Le ……………………………….. Signature du ou des payeur(s) Avec mention manuscrite « Lu et approuvé » 2 ACTIVITES PERISCOLAIRES INSCRIPTION AU TEMPS D’ACCUEIL GRATUIT (TAG) Ouvert aux parents justifiant d’une activité professionnelle lundi mardi jeudi vendredi (de la sortie des classes jusqu’à 16h30) mercredi (de la sortie des classes jusqu’à 12h30) INSCRIPTION A L’ACCUEIL PERISCOLAIRE DU SOIR Ouvert aux parents justifiant d’une activité professionnelle Pas de prévision nécessaire pour l’accueil du matin lundi mardi jeudi vendredi INSCRIPTION A L’AIDE AUX DEVOIRS Organisée uniquement dans les écoles élémentaires Du 19 septembre 2016 au 16 juin 2017 Lundi mardi jeudi vendredi Si votre enfant fréquente l’aide aux devoirs, il prendra son goûter entre 16h et 16h30 ; ensuite, il rejoindra l’aide aux devoirs jusqu’à 17h30 ; si les deux parents travaillent, l’enfant pourra regagner l’accueil périscolaire (ouvert jusqu’à 18h30). Si Aide aux devoirs, ne pas cocher les mêmes jours à l’accueil périscolaire du soir. COORDONNEES DU PAYEUR DES ACTIVITES PERISCOLAIRES ET EXTRASCOLAIRES M. ou Mme (si compte joint) Mère uniquement Père uniquement Autre NOM et Prénom : ………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………... Courriel : ………………………………………………………………………………………………….. Le ……………………………….. Signature du ou des payeur(s) Avec mention manuscrite « Lu et approuvé » Les familles peuvent modifier leurs réservations de la manière suivante : • Pour les jours de la semaine en cours : sur l’école auprès du personnel périscolaire, jusqu’au matin-même avant l’heure d’entrée en classe. • Pour les semaines suivantes : Les familles peuvent saisir, grâce à leurs codes d’accès confidentiels, leurs demandes de réservation et d’annulation de repas et d’accueils du soir sur le site Espace Famille, jusqu’au vendredi matin avant 8h00. Elles peuvent également, dans les mêmes délais, venir directement au service renseigner une demande de modification de leurs réservations. Les formulaires de modification, les tarifs, le règlement et les autres documents sont téléchargeables sur le site Espace Famille https://latestedebuch.espace-famille.net/latestedebuch/index.do 3 Pièces à nous retourner : Feuille de l’enfant ci-jointe à modifier à l’encre rouge Fiche sanitaire de liaison de l’enfant ci-jointe dûment remplie Attestation d’assurance pour les activités scolaires et extra-scolaires 2016-2017 Pour les gardes alternées : merci de fournir un calendrier avec les semaines de chaque parent Pièces à nous retourner, un exemplaire par famille, uniquement si changements intervenus depuis l’année précédente : Attestation d’employeur des membres du foyer Justificatif de domicile Copie du jugement de divorce ou de séparation mentionnant l’autorité parentale Je soussigné(e) …………………………………………………………………………, responsable légal(e) de l’enfant ……………………………………………………………..autorise les agents de l’Espace Accueil Familles à consulter la CAF PRO Gironde pour la collecte et la mise à jour de mon quotient familial. oui N° d’allocataire : ………….………………………….. non. Dans ce cas, je m’engage à fournir pour le mois de septembre 2016 la dernière notification de la CAF Gironde et la mise à jour en février 2017. J’atteste avoir pris connaissance du règlement en vigueur modifié par délibération du Conseil Municipal du 26 mai 2016 (disponible sur l’Espace Famille). Le………………………………………. Signature du responsable légal Avec mention manuscrite «Lu et approuvé» Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des inscriptions scolaires, périscolaires et Jeunesse. Les destinataires des données sont les agents habilités du service Espace Accueil Familles ainsi que ceux limitativement énumérés dans le Registre des Traitements tenu par la Mairie. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service Espace Accueil Familles de la Mairie de La Teste de Buch. 4