Inscription weekend lacher prise

SIGNATURE COACH
5 Square Jean Taffard
33260 LA TESTE DE BUCH
[email protected] - www.signature-coach.fr
06.11.65.63.25
N° SIRET : 51503188800024
RESERVATION WEEK-END LACHER PRISE DU 15 AU 17 MAI 2015
Lieu :
LEGE CAP FERRET (33970)
19 allée des Gourbets
Arrivée le vendredi 15 mai 2015 entre 13h et 14h jusqu’au dimanche 17 mai 2015 à 15h.
NOM :________________________________ PRENOM : __________________________
ADRESSE : _______________________________________________________________
CODE POSTAL : ____________________
VILLE : ___________________________
TELEPHONE : ______________________ MAIL : _________________________________
PAIEMENTS EN CHEQUE : 117 € (30% à la réservation). Le solde sera à régler sur place.
 A envoyer à l’adresse : Painchault Stéphane, 5 square Jean Taffard, 33260 LA TESTE DE BUCH
 Et à l’ordre : Signature Coach
Merci de joindre à votre inscription
un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive
DATE : __/__/____
SIGNATURE (précéder de la mention « bon pour accord ») :
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