Les remboursements ne seront effectués que sur production des

Fédération Française du Sport Adapté
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE DEPLACEMENT
9 Rue Jean Daudin 75015 PARIS
Tél : 01 42 73 90 02 Fax: 01 42 73 90 10
e mail [email protected]
(Conditions de remboursement au dos de la fiche)
NOM DU BENEFICIAIRE DU PAIEMENT…………………………………………………………………..………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Départ : Date …/……/…….Lieu de départ : ………………………………Lieu d’arrivée :…………………………….
Retour : Date… /……/…… Lieu de départ : ……………………… … …Lieu d’arrivée :………………………………
OBLIGATOIRE
Objet du déplacement)………………………………………………………………………………………………
(Joindre obligatoirement la convocation ou l'invitation pour le déplacement+le relevé d’identité
bancaire)
Déplacement en compagnie de (inscrire les noms des sportifs et des accompagnateurs) : ................................... ..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Les remboursements ne seront effectués que sur production des justificatifs originaux
TRANSPORTS :
Train (2éme classe conseillé)
TOTAL DU
IMPUTATION
REMBOURSEMENT
FFSA
Nombre …… ….. billet(s) x …...…………. ………………………....
Nombre ………… billet(s) x…………………………………………….
Avion (accord ffsa) ……... billet(s)…………………………..……
Véhicule personnel
(remboursement sur la base sncf 2éme classe fournir le
document sncf )
* pour le remboursement kilométrique faire la demande auprès du
service concerné ( sport ou formation et joindre l’accord)et joindre le
parcours michelin que vous trouverez sur le web.
1- Nombre de km aller ……………. x 0.34 € ……………...……
2- Nombre de km retour………..……x 0.34 € …………..………
Péage :
Nombre Ticket(s) aller ……….x………………….
Nombre Ticket(s) retour………x…………………
Carburant :
(si location avis ou citer ffsa uniquement à préciser)
Total des facturettes ……………………………….………….
Autres moyen transport : Ratp Nbre tickets : …. X ………
TOTAL TRANSPORT
HEBERGEMENT
(montant plafonné)
Nuits en province soit…..… nuit(s) x 63 € ………………..……………
Nuits à Paris
soit …. nuit(s) x 68 € ………..……………………
RESTAURATION ( boissons comprises)
TOTAL HEBERGEMENT
(montant plafonné)
Repas en province soit .………. x 18 € …..…………………………
Repas à paris
soit ….……. x 22 €………….…………….......
Petits Déjeuners
soit …………. .x 8 € ………………. ……….....
TOTAL RESTAURATION
Divers ………………………………………………………………………
TOTAL GENERAL
Date de la demande ……/……/…..
Signature…………………..
CONDITIONS ET TARIFS D'INDEMNISATION DES FRAIS DE DEPLACEMENTS
Base de remboursement
• Hébergement :
Remboursement plafonné des frais réels sur Paris : 68 €/nuit
Remboursement plafonné des frais réels en Province : 63 €/nuit
• Restauration :
Remboursement plafonné des frais réels du repas sur Paris: 22 €/personne
Remboursement plafonné des frais réels du repas en Province 18 €/personne
Remboursement plafonné des frais réels le petit déjeuner : 8 €/personne
• Déplacement :
− Membres du Comité Directeur, des commissions fédérales, formateurs, sportifs etc.
∗ 100 % de la base SNCF 2ème classe,
∗ RATP paris /banlieue,
Pour véhicule
DEMANDE A FAIRE PREALABLEMENT AUPRES DE LA FFSA pour accord
sinon remboursement équivalent Sncf 2é classe ( fournir document sncf)
le tarif de remboursement est fixé à 0.34 € /Km
(base du kilométrage : 3615 Michelin, itinéraire conseillé par Michelin) et 100 % des frais de péage.
L’utilisation du taxi n’est pas remboursée. (sauf condition particulière)
Pour toutes circonstances exceptionnelles :
Des dérogations peuvent être accordées, notamment en raison du temps de déplacement en train ou en
voiture.
Celles-ci ne peuvent émaner que du Président, du Trésorier, du DTN ou du DAF, ces deux derniers
devant en informer le Trésorier.
Justificatifs :
• Ils sont obligatoires pour le déplacement, l’hébergement et la restauration et autres (pour les repas
groupés, la liste nominative devra figurer au dos du justificatif).
•
En cas d’absence de pièces, il ne pourra y avoir de remboursement.
les justificatifs produits doivent être impérativement les originaux.
Il n’y aura pas de remboursement sur photocopie.