d`inscription pdf

Formulaire D'inscription
18ème Congrès mondial de Consumers International
Luna Park, Sydney, Australie
29 octobre - 1er novembre 2007
Ce formulaire d'inscription peut être rempli et envoyé en ligne en sélectionnant `Soumettre en ligne' au bas du formulaire
(page non sécurisée pour les cartes de crédit). Vous pouvez également le télécharger, l'imprimer et l'envoyer par voie postale ou par fax à:
Conference Co-ordinators ; PO Box 139 CALWELL ACT 2905 AUSTRALIA ou +61 (0)2 6292 9002
NOTE: Quel que soit le mode d'inscription choisi, les organisateurs de la conférence vous enverront u e confirmation par écrit (qui aura valeur
également de facture) dans un délai maximum de sept jours. En cas d'absence de confirmation, veuillez contacter les organisateurs de la conférence au
+61 (0)2 6292 9000 ou par e-mail à: [email protected].
En remplissant ce formulaire, vous acceptez les termes et conditions spécifiés ci-dessous.
Conditions concernant toute annulation ou modification
Toute modification ou toute annulation doit se faire par écrit et un avis de réception vous sera envoyé par courrier postal, fax ou e-mail.
Toute notification d'annulation ou de modification doit être envoyée à l'adresse suivante: Conference Co-ordinators, P.O. Box 139 CALWELL
ACT 2905 AUSTRALIA, fax: +61 (0)2 6292 9002, e-mail: [email protected]. En cas d'annulation avant le 31 août 2007 des frais
administratifs d'un montant de 110 AUS$ seront à verser. En cas d'annulation après le 31 août 2007 aucun frais d'inscription ne sera pas
remboursé. Les personnes ayant annulé pourront se faire remplacer par un autre délégué de leur choix.
Information personnelle
Titre
Prénom
Nom de famille
Fonction/ Intitulé de poste
Organisation
Adresse
Ville
Etat/Province
No de téléphone
Code Postal
Pays
Portable
Fax
Courriel
Nom sur le badge
Protection d'identité
Oui
Non
Je consens à ce que mon nom figure sur la liste des participants (seul nom, organisation et pays paraîtront sur cette liste).
Frais d'Inscription
Associations membres de CI et intervenants/orateurs invités
Aucun frais
(L'inscription des associations membres de CI sera confirmée sous condition du règlement au préalable des cotisations dues dans leur totalité)
Autres (du 29 au 31 octobre seulement)
Agence publique/organisme public ou Entreprise Paiement reçu avant le 10 juillet 2007
Paiement reçu après le 10 juillet 2007
ONG/Experts/Universitaires/Autres
Paiement reçu avant le 10 juillet 2007
Paiement reçu avant le 10 juillet 2007
Inscription à la journée (le 30 ou 31 octobre seulement)
Agence publique/organisme public ou Entreprise (prix à la journée)
ONG/Experts/Universitaires/Autres
(prix à la journée)
Veuillez indiquer le jour
mercredi 31
mardi 30
AU$800
AU$900
AU$400
AU$500
AU$500
AU$300
Total
Traduction simultanée
Une traduction simultanée en anglais, espagnol et français sera assurée pour les sessions plénières seulement.
Ma langue de préférence est:
Anglais
Français
Espagnol
Demandes spécifiques
Les organisateurs de la conférence feront de leur mieux pour satisfaire toute demande spécifique: menu végétarien ou menu
poisson par exemple (les menus kascher ou halal ne sont pas disponibles).
Menu
Mobilité et autres demandes
Formulaire D'inscription
Réceptions
Un ticket repas sera compris pour chacune des réceptions ci-dessous. Veuillez indiquer votre choix. (Ceci ne s'applique pas aux délégués à la journée)
Repas de bienvenue (lundi 29 octobre 2007)
Dîner (mardi 30 octobre 2007)
Je serai présent/présente
Oui
Non
Je serai présent/présente
Oui
Non
Sessions parallèles
Un certain nombre d'horaires et de salles seront alloués pour l'organisation d'autres réunions/sessions parallèles au cours du
Congrès. Veuillez nous faire savoir si vous (ou votre organisation) souhaitez organiser une telle réunion/session parallèle:
Je souhaite organiser une réunion
Oui
Non
Les personnes ayant coché 'oui' recevront un supplément d'information en temps voulu.
Assemblée générale - 1er novembre (pour les associations membres de CI seulement)
Je serai présent/présente à l'Assemblée générale:
Oui
Mon organisation désire présenter sa candidature au Conseil:
Non
Oui
Non
Les personnes ayant coché `oui' recevront supplément d'information en temps voulu.
Paiement Details
Veuillez trouver ci-joint un chèque à l'ordre de: Conference Co-ordinators (en tant qu'agents de Choice ABN: 72 000 281 925) Tout
chèque doit être libellé en dollars australiens et sur ordre d'une banque australienne.
J'ai effectué un virement/transfert bancaire électronique à l'ordre des organisateurs de la conférence
Banque: ANZ BSB: 012 950 No de compte: 9005 60329 Code de Tansaction: CI + Delegates Surname (ie CIJONES)
Veuillez confirmer votre Code de Transaction:
Veuillez débiter ma carte de crédit
Mastercard
Visa
Total AU$
Amex
Numéro de carte
de la carte
Date d'expiration
Signature
Nom du titulaire de la carte
Réservation d'hôtel
Veuillez prendre note que les coordonnées de votre carte de crédit sont exigées afin de garantir la réservation de votre
chambre jusqu'à la date d'arrivée indiquée. Votre carte de crédit ne sera pas débitée par les organisations de la conférence
ou par l'hôtel à moins d'annuler après la date limite du 8 octobre 2007; dans cette éventualité, vous devrez payer des frais
équivalents à une nuit d'hôtel (ces frais ne s'appliqueront pas si une autre personne occupe la chambre).
Toute modification ou annulation doit se faire par écrit et un avis de réception sera envoyé par les organisateurs de la
conférence. La totalité du paiement sera exigée lors de votre départ. Les prix indiqués ci-dessous sont par chambre et par nuit.
Vibe Hotel North Sydney
Single AU$189
Twin AU$189
Double AU$189
HarbourView North Sydney
Single AU$175
Twin AU$175
Double AU$175
Sydney Harbour Marriot
Single AU$290
Twin AU$290
Double AU$290
Single AU$79
Twin AU$99
Double AU$99
Glenferrie Lodge
*Single: Chambre pour une personne Twin: Chambre avec deux lits Double: Chambre avec un lit pour deux personnes
Date de départ
Date d'arrivée
Heure d'arrivée prévue
Partage avec (si cela est applicable)
Besoins spécifiques
Je consens à ce que les coordonnées de ma carte de crédit servent de garantie pour la réservation de la chambre jusqu'à la date d'arrivée indiquée ci-dessus. Cette
carte ne sera pas débitée à moins que la notification d'annulation par écrit ne parvienne aux organisateurs de la conférence après la date limite du 8 octobre.
Mastercard
Visa
Amex
Diners
Numéro de carte
Nom du titulaire de la carte
Date d'expiration
Signature
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