et signée - Krav Maga Lyon

QUELS DOCUMENTS NOUS REMETTRE* ?
* Attention : tout dossier incomplet ne sera pas accepté
Dossier complet
Cadre réservé à l’administration
Certif
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Photos
Pass
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Pass 33 41
Cmd
Reçu
FICHE D’INSCRIPTION
Je soussigné
5 €
€
Remis
déjà b.
.
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Carte
KRAV MAGA LYON Villeurbanne Lyon 7e Bron SAISON 2014 / 2015
__________________________
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Demande mon inscription personnelle
Demande l’inscription de mon fils, ma fille (15 ans minimum)
Aux cours de Krav Maga dans les 3 salles de Krav Maga Lyon
!
Renseignements sur l’adhérent
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Fiche d’inscription
correctement remplie
et signée
si vous êtes déjà pratiquant de
krav maga indiquez votre
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NOM ______________________________
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PRENOM ______________________________
grade actuel:_________________________
Accès aux 3 salles
Adresse
Code postal
Ville
Tarif Normal 390 €
Profession _______________________
Tel _____/_____/_____/_____/_____
Personne à prévenir en cas d’urgence:_____________Tel _____/_____/_____/_____/_____
Email ______________________________@_____________________________
!
Tarif Réduit
Police, armée,
pompiers,
étudiants,
chômeurs, + de
60 ans
360 €
merci de
joindre un
justificatif
Votre préférence ?
!
(*A titre d’information)
Date de naissance ______/______/ 19____
J.Jaurès
Comment avez vous connu le krav maga ? ______________________________
!
*Bron
Doua
*Merci de cocher
cette case si vous avez déjà le
badge pour Bron
J’accepte de payer une cotisation annuelle ! 390 € ! 360 € (réduit) ou au ! Trimestre 190€ ! Mois 80 €
J’accepte de payer la licence FEKM ! 41€ avec passeport FEKM ou ! 33€ ancien inscrit avec passeport
Je prends note que l'école est fermée en juillet et août, pendant les vacances scolaires et les jours fériés.
Je m'engage à respecter le règlement intérieur et je déclare en avoir pris connaissance (page suivante).
Une caution de 5€ en chèque sera demandée pour accéder aux cours à Bron, et rendue à restitution du badge.
!
Je prends note que seuls les dossiers complets seront acceptés.
Merci de cocher les cases - REMETTEZ VOTRE DOSSIER COMPLET DANS UNE ENVELOPPE.
Cette fiche d’inscription, avec la mention «lu et approuvé» + signature
Les pages 2, 4 et 7 du livret du licencié obligatoire pour inscription FEKM + Assurance
Le Certificat médical d’aptitude à la pratique du Krav Maga (pour les anciens également)
3 photos d’identités (2 photos pour les anciens)
3 enveloppes A5 timbrées à vos nom+adresse (1 enveloppe avec 1 timbre, 2 enveloppes avec 2 timbres)
UNIQUEMENT pour la salle de Bron, 1 chèque de 5€ de caution à l’ordre de l’ASPTT pour le badge
pour l’accès à la salle , ce chèque vous sera restitué lorsque vous rendrez le badge. Si vous avez le badge :
Le chèque de licence (séparé) de 41€ ( ou 33€ si ancien inscrit) à l’ordre de Krav Maga Lyon
Le règlement de la cotisation en ____*chèque(s) à l’ordre de Krav Maga Lyon
* Si vous payez en plusieurs chèques (8 max), tous datés du jour d’inscription veuillez noter qu’ils seront débités le 15 de chaque mois. Cette
possibilité n’est offerte que pour le règlement d’une cotisation annuelle.
A Lyon, le ........../........./201............
!!
!!
!!
Signature + mention « lu et approuvé »
!
Krav Maga Lyon Association loi 1901 Affiliée à la FEKM 17 chemin du Clos 69140 Rillieux Tel : 06 79 61 28 82
----------------------------- Attention, cette fiche est à imprimer Recto/Verso ----------------------------
+
Nous vous
remercions de mettre
toutes ces pièces
dans une grande
enveloppe que vous
remettrez à
l’instructeur
Pages 3 et,7 de
la demande de
licence
+
Certificat médical
d’aptitude au
Krav Maga
+
3 photos d’identité
(2 pour les anciens)
Merci d’inscrire votre nom
au verso.
+
3 enveloppes timbrées
format A5 à vos nom et
adresse :
2 avec 2 timbres
1 avec 1 timbre.
Votre NOM
Votre Adresse
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Votre NOM
Votre Adresse
CP VILLE
Votre NOM
Votre Adresse
CP VILLE
+
Votre règlement = licence
(33 ou 42 €)+ cotisation
(390€ ou 360€)
à l’ordre de
Krav Maga Lyon
+
Si vous allez à Bron
Joindre le bulletin d’adhésion
ASPTT, qui vous donne accès
aux avantages ASPTT : remplir
uniquement le cadre état civil en
recto et signer en verso
Pour la salle de Bron, il faut en + un badge pour y
accéder. Pour avoir ce badge il faut joindre un
chèque de 10€, à l’ordre de ASPTT, à votre dossier
d’inscription. Le badge vous sera remis par le
professeur durant le cours.
Dossier complet
Cadre réservé à l’administration
Certif
Photos
Pass 33 42
€
10€
.
déjà b.
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Pass
Carte
FICHE D’INSCRIPTION
Je soussigné
KRAV MAGA LYON Villeurbanne Lyon 7e Bron SAISON 2016 / 2017
__________________________
Demande mon inscription personnelle
Demande l’inscription de mon fils, ma fille (14 ans minimum)
Aux cours de Krav Maga dans les 3 salles de Krav Maga Lyon
Renseignements sur l’adhérent
si vous êtes déjà pratiquant de
krav maga indiquez votre
NOM ______________________________
PRENOM ______________________________
grade actuel:_________________________
Accès aux 3 salles
Adresse
Code postal
Ville
Tarif Normal 390 €
Profession _______________________
Tel _____/_____/_____/_____/_____
Personne à prévenir en cas d’urgence:____________________Tel
_____/_____/_____/_____/_____
Email ______________________________@_____________________________
Tarif Réduit
Police, armée,
pompiers,
étudiants,
chômeurs, + de
60 ans
360 €
merci de
joindre un
justificatif
Votre préférence ?
(A titre d’information)
Date de naissance ______/______/ ______
J.Jaurès
Comment avez vous connu le krav maga ? ______________________________
*Bron
Doua
Merci de cocher cette case si vous
avez déjà le badge pour Bron
J’accepte de payer une cotisation annuelle ! 390 € ! 360 € (réduit) ou au ! Trimestre 190€ ! Mois 80 €
J’accepte de payer la licence FEKM ! 42€ avec passeport FEKM ou ! 33€ ancien inscrit avec passeport
Je prends note que l'école est fermée en juillet et août, pendant les vacances scolaires et les jours fériés.
Je m'engage à respecter le règlement intérieur et je déclare en avoir pris connaissance (page suivante).
Une caution de 10€ en chèque sera demandée pour accéder aux cours à Bron, et rendue à restitution du badge.
Je prends note que seuls les dossiers complets seront acceptés
Merci de cocher les cases - REMETTEZ VOTRE DOSSIER COMPLET DANS UNE ENVELOPPE.
Cette fiche d’inscription, avec la mention «lu et approuvé» + signature
Les pages 3 et 7 du livret du licencié obligatoire pour inscription FEKM + Assurance
Le Certificat médical d’aptitude à la pratique du Krav Maga (pour les anciens également)
3 photos d’identités (2 photos pour les anciens)
3 enveloppes (2 pour les anciens) A5 timbrées à vos nom+adresse (1 enveloppe avec 1 timbre, 2 enveloppes avec 2 timbres)
UNIQUEMENT pour la salle de Bron : La fiche d’adhésion à l’ASPTT
UNIQUEMENT pour la salle de Bron, 1 chèque de 10€ de caution à l’ordre de l’ASPTT pour le badge
pour l’accès à la salle , ce chèque vous sera restitué lorsque vous rendrez le badge ———-> Si vous avez le badge
Le chèque de licence (séparé) de 42€ ( ou 33€ si ancien inscrit) à l’ordre de Krav Maga Lyon
Le règlement de la cotisation en ____*chèque(s) à l’ordre de Krav Maga Lyon
* Si vous payez en plusieurs chèques (6 max), tous datés du jour d’inscription veuillez noter qu’ils seront débités le 15 de chaque mois. Cette
possibilité n’est offerte que pour le règlement d’une cotisation annuelle.
A Lyon, le ........../........./201............
Signature + mention « lu et approuvé »
Krav Maga Lyon Association loi 1901 Affiliée à la FEKM 17 chemin du Clos 69140 Rillieux Tel : 06 79 61 28 82
----------------------------- Attention, Merci d’imprimer cette fiche Recto/Verso ----------------------------
Code Moral de la F.E.K.M.
Adhérent de la F.E.K.M., je m’engage à respecter la charte de conduite suivante et ferai preuve :
* D’honnêteté
* De non agressivité
* D’humilité
* De respect du règlement de nos statuts, de notre règlement intérieur, des instructeurs,
et de nos partenaires
En outre, je m’engage à n’utiliser les techniques de krav maga exclusivement que pendant les cours ou dans
le seul but de défendre mon intégrité physique voire celle de mes proches.
Je devrai également contribuer à instaurer un climat d’amitié, de simplicité et de convivialité.
Règlement intérieur de l’AKML
30/08/2016
Article 1 : L’adhérent devra se conformer aux modes de paiement en accord avec l’association Krav Maga
Lyon
Article 2 : Les cotisations ne sont ni remboursables, ni transmissibles quel qu’en soit le motif.
Article 3 : L’association ne sera en aucun cas responsable de la disparition d’objets personnels. L’adhérent
reste entièrement responsable de ses biens.
Article 4 : Le silence et la discipline sont absolument nécessaires dans les locaux lorsque le cours a
commencé. Les retards dérangent le cours, les horaires doivent être respectés.
Article 5 : Les baskets ou les chaussures de villes sont interdites sur les tatamis où seules sont autorisé les
croumirs ou chaussons spécifiques adaptés aux tatamis. Il est interdit de fumer à l’intérieur. Merci de maintenir
les locaux propres, des poubelles sont à votre disposition.
Article 6 : L’adhérent s’engage expressément à respecter le code moral de la FEKM écrit au dessus.
Article 7 : L’enseignant peut exclure du cours toute personne manquant au règlement intérieur ou n’étant pas
à jour de son inscription ou n’ayant pas remis son certificat médical sans que cette dernière ne prétende à un
quelconque remboursement.
Article 8 : L’adhérent peut être exclu à tout moment de l’association par le conseil d’administration sans
prétendre à un quelconque remboursement s’il ne respecte pas le règlement intérieur ou le code moral de la
FEKM, ou si son comportement occasionne une gêne pour les autres adhérents.
Article 9 : L’adhérent s’engage à respecter le règlement intérieur propre à chaque salle d’entraînement.
Le président
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(2) Si vous souhaitez souscrire en plus l’assurance
complémentaire il vous faut régler alors le montant
correspondant au capital garanti (voir tableau p.7)
par un chèque séparé à l’ordre de« CABINET HAYE ».
Dans ce cas vous devez joindre à votre dossier d’inscription
les pages 3 et 7 de ce document, correctement
remplies et signées. Pour les p. 3 et 4, il faut signer le plus
grand cadre. Pour la p.7, après l’avoir rempli, cochez la case
« adhérer » et indiquez le montant que vous avez choisi.
à
(1) Assurance de base uniquement : cette assurance est comprise
dans votre règlement (licence), vous n’avez rien à payer en plus
de ce que vous versez avec votre inscription (cotisation + licence).
Il suffit juste de joindre à votre dossier d’inscription les pages 3
et 7 de ce document, correctement remplies et signées.
Pour les p.3 et 4, il faut signer le plus grand cadre.
Pour la p.7, après l’avoir remplie, cochez la dernière case
« Ne pas adhérer » et n’oubliez pas de signer et joignez les
pages 3 et 7.
"'
Si vous ne souhaitez avoir que l’assurance de base
(formule recommandée et sans frais supplémentaires),
sans la complémentaire (frais supplémentaires) suivez les
consignes (1). Si vous souhaitez en plus la complémentaire
suivez les consignes (2) :
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Merci de nous remettre uniquement les pages numérotées 3 et 7.
L’assurance de base est obligatoire, vous n’avez rien à payer en
plus, elle est comprise dans votre règlement de licence (33€ + 9€
de passeport pour les débutants).
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Bulletin d'adhésion
2016-2017 / 2017
SECTION : Krava Maga
Type de licence :
Création
Licence FSASPTT :
15 € (avec assurance)
Licence FSASPTT associée : 2 € (avec autre Fédération)
Licence FSASPTT Stage :
10 € (3 à 10 jours )
Renouvellement
Licence FSASPTT La Poste :
0€
Licence FSASPTT bénévole : 7,5 €
Licence FSASPTT évènement : 2 € (1 ou 2 jours)
MERCI A L'ADHERENT DE COMPLETER CE CADRE
ETAT CIVIL DE L'ADHERENT :
M.
Nom :
Mme
Prénom :
Date de naissance :
/
/
Adresse :
Code Postal
Ville :
Profession :
Fonction Publique :
Téléphone Mobile :
Mail EN MAJUSCULES :
Fixe :
@
(pour bonne lecture)
- PERSONNE A PREVENIR EN CAS D' U R G E N C E TEL. :
NOM :
ETAT SPORTIF DE L'ADHERENT (licence fédération délégataire ou autre)
Licence fédérale :
Non
Oui
Compétition :
Oui
Certificat Médical
Numéro :
Date :
/
/
Comment avez-vous connu l'ASPTT ? - Affichage - Forum - Manif. sportive - Presse - Radio - Site internet - Autre :
N° d'identifiant :
(Fournir justificatif : haut feuille de paie)
NOM Prénom de l'Agent La Poste :
Conjoint La Poste
Enfant postier - 18 ans
Retraité : N° ident. ou photocopie titre de pension
Déjà adhérent saison sportive dans une autre section :
Cotisation siège
Lic. FSASPTT
Règlement : Chèque bancaire
Chèques vacances
Activité Section
Lic. Fédérale
Total
Badge (1)
Carte Bancaire
Espèces
Remise postier
Coupons sport
Autre carte (M'ra)
Remise bénévole (2)
-
Banque / n° chq versement si 1 versement
NET A PAYER
Banque / n° chq versement si 2 versements
Facture
Oui
Non
(1) Caution remboursée fin de saison si non réadhésion pour année N+1
(2) Date et Signature du Président de Section pour validation ''statut Bénévole'' :
N'oubliez pas
d'imprimer et
Page 1 de 2
NFORMATIQUE ET LIBERTES :
signer la page 2/2
NFORMATIQUE ET LIBERTES :
" La loi informatique et liberté N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004", s’applique aux réponses faites à ce questionnaire. Toutes les
informations de ce document font l’objet d’un traitement informatique et le licencié dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès du Secrétaire
Général de l’ASPTT.
Ces coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux avec faculté pour le licencié de s’opposer à leurs divulgations.
CESSION DU DROIT A L’IMAGE :
O Je ne souhaite pas que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiés et
diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques (films,
cassettes vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation.
O Je ne souhaite pas recevoir d’information de la part de la FSASPTT.
O Je ne souhaite pas recevoir d’information de la part des partenaires de la FSASPTT.
AUTORISATION PARENTALE pour les mineurs :
Je, soussigné(e) M ou Mme _____________________________ représentant légal de ___________________________ ,
certifie lui donner l’autorisation de :
- se licencier à la FSASPTT et d’adhérer à l’ASPTT pour toutes les activités
- prendre place dans un véhicule de l’association, ou une voiture particulière, afin d’effectuer les déplacements nécessités par les
compétitions sportives officielles, amicales ou de loisirs au cours de la saison.
J’autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence.
La personne à contacter en cas d’accident est : ___________________________________________________________
N° de téléphone Mobile : ________________________________Fixe : ________________________________________
Assurance :
L’établissement d’une des 4 licences permet à son titulaire de bénéficier des assurances Responsabilité civile, Assistance et "Dommages "corporels
souscrites par la FSASPTT.
L’assurance "dommages corporels " est facultative mais la FSASPTT vous informe que les risques encourus lors de la pratique d’une activité sportive
peuvent donner lieu à des accidents sur lesquels il convient de s’assurer par le biais d’une assurance dommages corporels.
Le montant de l’assurance compris dans le prix de la licence FSASPTT est de 1,84 € et dans celui de la licence FSASPTT associée est de 0,60 €.
Il est de 0,35€ dans la licence évènementielle et de 0,45€ dans la licence stage.
Si vous ne souhaitez pas cette assurance dommages corporels, le montant de cette dernière sera déduit.
Concernant la licence FSASPTT associée, il est précisé qu'en cas de refus d'adhésion aux garanties proposées par une autre fédération, l'assureur de la
FSASPTT ne prendra pas en charge les risques refusés, et par concéquent refusera le dossier de sinistre.
Je soussigné(e) _____________________________________ reconnais avoir pris connaissance :
- de la notice d’assurance m’informant du résumé des garanties incluses dans le contrat d’assurance et adhérer au contrat national proposé par la
FSASPTT (notice disponible sur le site www.asptt.com)
- des statuts et règlement intérieur (disponible au secrétariat de l’association) .
Je satisfais à la visite médicale OBLIGATOIRE m’autorisant à pratiquer le ou les sports considérés.
Refus d' assurance "Dommages corporels" :
En cas de refus de souscription de l'assurance "Dommages corporels", le club doit s'assurer que le bénéficiaire a bien pris connaissance des informations
assurances figurant sur la notice d'information à conserver par le licencié et qu'il prend sa décision en toute connaissance de cause.
Si le soussigné refuse de souscrire à l'assurance Dommages Corporels, il reconnait avoir été informé des risques encourus lors de la pratique
d'une activité sportive pouvant porter atteinte à son intégrité physique et il coche la case ci-dessous :
O Je ne souhaite pas souscrire d'assurance dommage corporels.
Je déclare sur l'honneur l'exactitude des informations portées ci-dessus et m'engage à respecter la règlementation de la Fédération ainsi que les consignes
et règles de sécurité affichées sur le lieu de pratique de l'activité.
A__________________________________________________________ le______/______/__________
Signature obligatoire de l'adhérent ou du représentant légal
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