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BULLETIN DE SOUSCRIPTION
Comment participer aux actions de la coopérative :
En devenant associé par l’achat de parts sociales, 50 € pour une part sociale, (donnant droit à réduction d’impôt de
25%),
• Vous participerez aux orientations et décisions de la coopérative suivant le principe d’1 personne = 1 voix
• Vous participerez au financement de l’installation photovoltaïque de l’Ecole de Gaubert
Je soussigné(e),
Je soussigné(e),
PERSONNE PHYSIQUE
Mme
Mlle 
Mr
Nom: ………………………………………………………………………….
Prénom: ……………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Code postal: ………………Ville: ………………………………………
Tél:……………………………. / …………………………………………….
Courriel: ……………………………………………………………………..
Né(e) le…………………à ………………………N° dépt : …………
PERSONNE MORALE
Forme juridique: ………………………………………………………..
Dénomination: …………………………………………………………..
Siège social: ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Code postal ……………….. Ville ……………………………………..
Représentant légal: ……………………………………………………
N. SIRET: …………………………………..N. NAF: …………………
Tél: ………………………………… / ………………………………………
Courriel: …………………………………………………………………….
Déclare souscrire au capital de la SCIC SARL à capital variable Energ’Ethique 04
Nombre de parts ………. x 50 €.
Montant total : ............. €
Pièces justificatives à produire:
Copie de la pièce d’identité et justificatif de
domicile pour une personne physique, Kbis et
statuts pour une société, statuts et PV de
nomination du mandataire la représentant pour
une personne morale.
Je reconnais conserver une copie du présent bulletin sur papier
libre. Il vous sera adressé une attestation de souscription.
Bon pour souscription de ………………………..part(s) (nombre en toutes lettres).
Fait à ………………………………………. le……………………………………
Signature du souscripteur:
Bulletin à retourner avec règlement par chèque à l’ordre d’Energ’Ethique 04 :
Energ’Ethique 04, 6 rue Lavoisier, ZI St Christophe, 04000 DIGNE
SCIC SARL à capital variable Energ’Ethique 04- 04 92 34 33 54
[email protected]