DEMANDE DE COPIES INTÉGRALES OU EXTRAITS D`ACTES DE

DEMANDE DE COPIES INTÉGRALES
OU EXTRAITS D’ACTES DE L’ÉTAT CIVIL
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
ÊTES-VOUS ?
le titulaire de l’acte
son conjoint
son père / sa mère
son fils / sa fille (justificatif du lien de filiation)
autre lien à
préciser
son représentant légal
son mandataire (dans ce cas adresser une copie du mandat)
autorisé par le Procureur (joindre une copie de l’autorisation)
avocat ou notaire dûment mandaté.
Votre mandant est-il
le titulaire de l’acte
son conjoint
son père / sa mère
son fils / sa fille
autre lien à préciser
VOTRE ADRESSE
NOM, Prénom
Rue et numéro
Code Postal, Ville
N° Téléphone : _________________________
RENSEIGNEMENTS À
COMPLÉTER OBLIGATOIREMENT
NAISSANCE ou DÉCÈS (1)
NOM : ____________________________________________________________
Nom de jeune fille pour les femmes mariées
Prénoms___________________________________________________________
Date de l’événement : _____ / _____ / __________, Lieu : ________________________________, Dép. : ________________
Père
Nom ___________________________________________________
Prénoms ________________________________________________ Renseignements obligatoires en cas
Mère
Nom (nom de jeune fille) ____________________________________ de demande de copies intégrales ou
Prénoms ________________________________________________ d’extraits avec filiation d’acte de naissance
MARIAGE
Date de l’événement : _____ / _____ / __________, Lieu : ________________________________, Dép. : ________________
ÉPOUX(SE)
NOM : ___________________________________________________
Prénoms :________________________________________________
Père
Nom ____________________________________________________
Prénoms ________________________________________________ Renseignements obligatoires en cas
Mère
Nom ____________________________________________________ de demande de copies intégrales ou
Prénoms ________________________________________________ d’extraits avec filiation d’acte de mariage
ÉPOUX(SE)
NOM : __________________________________________________
Prénoms :________________________________________________
Père
Nom ____________________________________________________
Prénoms ________________________________________________ Renseignements obligatoires en cas
Mère
Nom ____________________________________________________ de demande de copies intégrales ou
Prénoms ________________________________________________ d’extraits avec filiation d’acte de mariage
NOMBRE D’EXEMPLAIRES DEMANDÉS
Copie intégrale
Extrait avec filiation
Extrait sans filiation
Préciser obligatoirement l’usage auquel est destiné le ou les document(s)
_____________________________________________________________
Joindre tout document officiel attestant de votre signature
(photocopie carte nationale d’identité, passeport …..)
ainsi qu’une enveloppe timbrée.
SIGNATURE
(1) rayer la mention inutile
MAIRIE DE TALENCE – BOITE POSTALE N°10035 – 33401 TALENCE CEDEX
Tél. 05 56 84 78 41 – Fax. 05 56 84 78 45 – E-mail : [email protected] - Site internet : www.talence.fr