dochyperbaric oxygen therapy in the management of crush injuries
download 
Plainte Transcription
hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injuries
Antoine ROUGET DESC réanimation médicale St-Emilion 2008 Introduction Lésions d’écrasement (crush injuries) Ischémie • Gros vaisseaux • dé vascularisation Œdème • traumatisme direct • ischémie reperfusion Infection • contamination • hypoxie Nécrose • Interventions itératives Introduction Oxygénothérapie hyperbare : Ischémie : Augmente PPO2 dissout / flux sanguin ( PPx10 = diffusion x 3 ) Œdème : Vasoconstriction hyperoxique Infection: Lutte contre anaérobies Bactéricidie Cicatrisation: angiogénèse Prolifération cellulaire + synthèse de collagène OBJECTIF Démontrer l’intérêt de : l’oxygénothérapie hyperbare, dans la prise en charge des syndromes d’écrasement par traumatisme des membres. Matériel et méthode Étude prospective,contrôlée, randomisée, en double aveugle Monocentrique (Angers) Avis favorable du comité d’éthique 48 mois d’inclusion Matériel et méthode Critères d’inclusion : trauma de membre avec: – Syndrome d’ecrasement de type II ou III (classif. GUSTILLO) – Prise en charge chirurgicale<H6 – Pas d’atcd AOMI – Consentement écrit Critères d’exclusion : – Patient inclus dans une autre étude – Grossesse – Contre indication au caisson hyperbare Classification of soft-tissue injuries (derived from Gustillo) Matériel et méthode Procédure chirurgicale standardisée Protocole médical : antibiothérapie ( PeniM + Nitro-imidazolé) et HBPM Admission en unité de médecine hyperbare avec randomisation en 2 groupes: • Groupe HBO ( 2,5 ATA; FiO2 à 100%) • Groupe Placebo ( 1,1 ATA; FiO2 à 21%) 2 séances par jour, pendant 6 jours. Réévaluation clinique de la plaie par les chirurgiens avant chaque séance. Électrodes de mesure de la Ptc02 Calcul d’un index de perfusion bilatéral (BPI) Matériel et méthode Critères de jugement principaux: • Cicatrisation de la plaie sans apparition de nécrose secondaire nécessitant de nouvelle intervention chirurgicale. • Nouvelle intervention chirurgicale / dévitalisation tissulaire. • Délai de cicatrisation • Durée d’hospitalisation Mesure et évolution de la Ptc02 du membre blessé , et de l’index bilatéral de perfusion. Résultats 36 patients inclus ( 18 dans chaque groupe) 2 groupes similaires : – âge, – FDR, – Mécanisme traumatique, – Type, localisation, – sévérité. Résultats (comparabilité des groupes). Sévérité des lésions à l’admission : – 5 patients non fracturés dans chaque groupe. – 2 patients dans groupe HBO avec plaie artérielle. • +pontage – Prise en charge chirurgicale similaire : • • • • Aponevrotomie, Débridement, Ostéosynthèse, Pas d’amputation. Résultats (critères de jugements). Cicatrisation de la plaie sans nécrose tissulaire secondaire nécessitant de nouvelle intervention: • • • Groupe HBO : 17 Groupe Placebo : 10 p < 0,01 Nouvelles chirurgies : • • • Groupe HBO : 5,6% Groupe Placebo : 33,3% p<0,05 Délai de cicatrisation Durée d’hospitalisation • non significatif Patients characteristics by treatment outcome Résultats ( Analyses de sous groupes) Sous groupes âge > 40 ans et lésion de grade III, ¾ cicatrisation sans necrose secondaire nécessitant de nouvelle chirurgie - groupe HBO 87,5% VS groupe Placebo 30% p<0,005 Résultats (PtcO2). PtcO2 : Air Ambiant Membre lésé • Sous groupe ‘’complete healing ‘’: amélioration significative, Nle (p<0,001) Sous groupe ‘’ failed healing’’ : amélioration statistiquement moindre (p<0,05) Résultats (BPI). Index de perfusion bilatéral (BPI) : Sous groupe cicatrisation sans nouvelle intervention, du groupe HBO. • • sous 2,5 ATA Amélioration du BPI > 90% (p<0,005), dés la 4° séance en AA Amélioration du BPI > 80% (p<0,05), en fin de traitement. Validité Interne L’ oxygénothérapie hyperbare améliore la récupération du membre traumatisé, et réduit le nombre de chirurgies itératives. Îprospective, contrôlée, randomisée, en double aveugle Îréserves méthodologiques – – – 4 critères principaux Nombre nécessaire de sujet non défini au préalable faible effectif, comparabilité des groupes D’autant plus, chez les patients de plus de 40 ans, et atteint de lésions plus graves. Îanalyse de sous groupe, échantillon restreint. Validité Interne Absence de différence concernant : – Le délai de récupération – La durée d’hospitalisation ÎMasquée par le caractère radical des chirurgies itératives, qui effacent le caractère progressif de la récupération? Validité Interne. monitoring de la PtcO2, • Suivi de l’ efficacité du traitement ÎAnalyse de sous groupes, Rétrospective, d’effectif réduit. • signe d’alerte ? Î Observation de 2 cas Cohérence Externe. Conférences de consensus : • European Consensus Conférence on Hyperbaric Médecine, 2004 • Undersea & Hyperbaric Medical Society, 2003 • HAS, 2007 – HBO2 is recommended in post traumatic crush injury following open fracture Gustilo type IIIB and C. (Type 1 recommendation, level B : Double-blind controlled, randomized studies but with methodological flaws; studies with only small samples) – Il s’agit d’un traitement adjuvant à la chirurgie. – the measurement of transcutaneous oxygen pressure is recommended as an index of the evolution of treatment (Type 1 recommendation, level B)
