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EBM : critères de jugement
EBM : critères de jugement - « End point » pertinent ? (biologique CT, paraclinique HTA, clinique IDM) - « End point » intermédiaire ou de substitution (TVP et EP) Essai CAST (N.Engl.J.Med.1989; 321-406) N=1727 patients Flécaïnide vs Placebo æ S arythmies MAIS ä S mortalité totale (depuis CI dans le post-IDM). Essai WHO (Lancet 1980; 2 : 379-85) N=15745 patients, Clofibrate vs Placebo suivi 5 ans, æ S cholestérol, æ S 20% des IDM, MAIS ä S mortalité totale (+25% ! P<0.01) D’actualité : Le Torcetrapib (Pfizer) successeur malheureux de l’atorvastatine TAHOR® Phase 1 ,2,3 : æ S LDL +++, ä S HDL, MAIS ä S mortalité totale…Arrêt du développement du produit. INDICATIONS CLINIQUES Prévention primaire Hyperlipidémie Pas présente d'hyperlipidémie ZOCOR® Patients diabétiques LODALES® à haut risque simvastatine HPS ELISOR® VASTEN® pravastatine FRACTAL® LESCOL® fluvastatine Patients à haut risque WOSCOPS Hors AMM Patients hypertendus TAHOR® avec 3 facteurs de risque atorvastatine ASCOT Patients diabétiques à haut risque HPS Hors AMM Hors AMM Patients hypertendus avec 3 facteurs de risque ASCOT INDICATIONS BIOLOGIQUES Prévention secondaire Hyperlipidémie Pas présente d'hyperlipidémie Antécédents de Antécédents de maladie coronaire maladie coronaire d'AVC ou d'AOMI d'AVC ou d'AOMI HPS/4S HPS/4S Hypercholestérolémie pure ou mixte Antécédents d'infarctus ou angor instable LIPID Antécédents d'infarctus ou angor instable CARE/LIPID Hypercholestérolémie primaire ou dyslipidémie mixte Après angioplastie LIPS Après angioplastie LIPS Hypercholestérolémie pure, mixte, familiale homozygote Hors AMM Hypercholestérolémie pure, mixte, familiale homozygote Hors AMM Hypercholestérolémie pure, mixte, familiale homozygote Hors AMM Patients diabétiques Patients diabétiques avec un autre facteur avec un autre facteur de risque de risque CARDS CARDS CRESTOR® Hors AMM rosuvastatine Hors AMM Hors AMM Dans PRAVADUAL®(ASA+prava) : « disparition » des indications biologiques ! NEJM.org March 8 2005 Narrative Review: Lack of Evidence for Recommended Low-Density Lipoprotein Treatment Targets: A Solvable Problem. Rodney A. Hayward, MD; Timothy P. Hofer, MD, MSc; and Sandeep Vijan, MD, MSc. Annals of Internal Medecine 3 October 2006 | Volume 145 Issue 7 | Pages 520-530 • Recent national recommendations have proposed that physicians should titrate lipid therapy to achieve low-density lipoprotein (LDL) cholesterol levels less than 1.81 mmol/L (<70 mg/dL) for patients at very high cardiovascular risk and less than 2.59 mmol/L (<100 mg/dL) for patients at high cardiovascular risk. To examine the clinical evidence for these recommendations, the authors sought to review all controlled trials, cohort studies, and case–control studies... • Published studies had avoidable limitations, such as a reliance on ecological (aggregate) analyses, use of analyses that ignore statins' other proposed mechanisms of action, and failure to account for known confounders (especially healthy volunteer effects). Clear, compelling evidence supports near-universal empirical statin therapy in patients at high cardiovascular risk (regardless of their natural LDL cholesterol values), but current clinical evidence does not demonstrate that titrating lipid therapy to achieve proposed low LDL cholesterol levels is beneficial or safe. ET SPARCL ? N Engl J Med 2006 ; 355 :549-559 • N = 4731 post AVC ou AIT sans coronaropathie, LDL de 1 à 1,9 g/l, atorvastatine 80mg vs placebo. • æ AVC : 11,2% traité vs 13,1% placebo p<0.05 (-16% risque relatif mais -1,9 % en valeur absolue : il faut traiter 100 patients pendant 5 ans pour éviter 2 AVC). • Mortalité totale NS. • En somme : Bénéfice réel mais modeste Etude vs placebo alors qu’un bénéfice avait été démontré dans HPS incluant des AVC Augmentation S des transa avec 80mg p<0.001, ä AVC hémorragiques (2,3% vs 1,4%) RR=1,66 (IC 1.08-2.55) Suffisant pour faire changer nos pratiques dans les AVC ??? 1ere étude, hors AMM… Pour le NHS par exemple « Further studies are required to identify whether atorvastatin 80mg daily offers any clinical or cost-effectiveness advantage over less aggressive, and less costly, statin regimens such as simvastatin 40mg daily » ETUDE MEGA , prévention primaire patients à faible risque CV LANCET SEPTEMBER 30, 2006 : 1155-11563 N=7832, 40-70 ans, suivis 5 ans, pas ATCD CV, hypercholestérolémie modérée 2,5 g/l, 10 à 20mg pravastatine et régime vs régime seul, baisse modeste du LDL groupe traité mais événements coronariens -33% (p<0.01)
