Demande de licence Karting 2013

COMMISSION SPORTIVE DE L’ACL
DEMANDE / RENOUVELLEMENT DE LICENCE KARTING
Renouvellement
- N° ancienne licence: _______________________________________
- Type de licence: ___________________________________________
- Année(s): __________________________________________________
Première demande
Je, soussigné(e), certifie ne pas être détenteur d’une licence luxembourgeoise ou étrangère de sport
automobile ou karting autre que celle demandée par la présente et prie la Commission Sportive (C.S.) de
l’Automobile Club du Luxembourg de me délivrer une licence:
Licence Loisir
45,00 €
Licence Nationale
95,00 €
Licence Internationale « C » (*)
120,00 €
Licence Internationale « B » (*)
140,00 €
Licence Internationale « A » (*)
200,00 €
25,00 €
Licence « AIDE »
Licence Concurrent Personne physique (parent d’un enfant < 18 ans)
120,00 €
Licence Concurrent Ecuries
250,00 €
Licence Concurrent Personne morale (autre qu’écuries)
500,00 €
(*) uniquement sur présentation d’un dossier des résultats précédents
La licence, pour être valable, doit être revêtue de la signature du titulaire, qui en signalant, déclare connaître les règlements sportifs de la FIA et de l’ACL et
s’engage à les respecter. Elle est personnelle et pourra être retirée à tout moment par décision de la C.S. de l’Automobile Club du Luxembourg. Elle est
valable dans tous les pays dépendant de la FIA.
Elle sera rigoureusement exigée pour prendre part aux compétitions, établir ou battre des records régis par les règlements acceptés par la C.S. de l’ACL.
Tout concurrant ou conducteur suspendu est tenu de remettre sa licence à la Commission Sportive de l’ACL, qui ne la lui rendra qu’à l’expiration de la
période pour laquelle la suspension a été prononcée. Tout retard apporté dans la remise de licence à la C.S. s’ajoutera au temps de suspension
N° de membre ACL (obligatoire): ________________________________________________________________________
Nom et prénom: ________________________________________________________________________________________
Adresse / C.P. / Localité:_________________________________________________________________________________
N° de téléphone: _______________________________________________________________________________________
N° de GSM: _____________________________________________________________________________________________
Adresse email: __________________________________________________________________________________________
Lieu et date de naissance: _______________________________________________________________________________
Nationalité: _____________________________________________________________________________________________
Ecurie (*): _______________________________________________________________________________________________
(*) il n’est pas obligatoire d’être membre dans une écurie organisatrice pour obtenir la licence
Pour les mineurs: autorisation parentale dûment légalisée
Nom et prénom du tuteur: ___________________________________________________________
Cachet et signature de la Commune: ________________________________________________
Sont à joindre sans faute les documents suivants:
1 certificat médical sous pli fermé (pour les licences loisirs / nationales / Internationales)
1 photo en format passeport
1 certificat de résidence et 1 copie de la carte d’identité (pour les étrangers)
Date: ____________________________________
Signature: ________________________________________________