LYCEE POLYVALENT ALPHONSE BENOIT FICHE DE

LYCEE POLYVALENT ALPHONSE BENOIT
FICHE DE CANDIDATURE
FILIERE SECURITE
Rentrée scolaire 2016
A envoyer par l’intermédiaire de l’établissement d’origine
avant le vendredi 08 avril 2016, délai de rigueur au
Lycée Alphonse Benoît
Secrétariat des élèves – Filière sécurité
Cours Victor Hugo - BP 118
84803 Isle sur la sorgue Cedex
Téléphone : 04.90.20.64.20.
Fax : 04.90.20.57.20.
Mél. : [email protected]
Pièces obligatoires à fournir pour le dossier de candidature :
- Certificat médical d’aptitude physique (N’utiliser que les documents fournis, aucun autre certificat
médical accepté)
- Extrait de casier judiciaire n°3 (à demander sur le sit e du ministère de l’intérieur :
https://www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/eje20 )
- La présente fiche de candidature dûment complétée
INE (Identifiant National Elève) : ……………………………………………………………………………..……
NOM (en lettres capitales) : ………………………………………………………………………………………..
Prénoms : ……………………………………………………………………………………………………………
Sexe : G
F
(cocher votre réponse)
Date de naissance : /__/__/
/__/__/
/__/__/__/__/
Formation souhaitée : CAP Agent de sécurité 
Bac Pro Métiers de la sécurité (cocher votre réponse)
Si vous souhaitez candidater sur les 2 niveaux, cocher les 2 cases
NOM de la personne responsable (père, mère, tuteur) : (rayer les mentions inutiles)
………………………………………………...........................................................................................
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
N° : ……….. Voie : ……………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………. Ville : ………………………………………………………………………………
Téléphone(s) : …………………………………………………………………………………………………………..
Courriel du responsable légal : ………………………………………………………………………………...…..
Etablissement fréquenté en 2015-2016 : ………………………………………………………….……….……
Classe suivie : ………………………. Langue Vivante 1 : …………………………………………….………….
Régime demandé en cas d’admission : Internat ½ Pension Externe (cocher votre réponse)
A……………………………………. Le ……………………….
Signature de l’élève, Signature des parents ou du représentant légal