Fiche d`inscription à nous retourner ici.

Fiche d’inscription stages de danse Février 2015
Merci de cocher le ou les stages choisi(s) et de nous retourner cette fiche
Rappel : Tout stage non annulé 48h à l’avance auprès des professeurs (mail ou tel) sera facturé.
L’organisateur se réserve le droit d’annuler ses stages en cas de sous-effectif.
□ « DANCE LIKE BEYONCE » avec Marie
(niveau intermédiaire)
Mardi 17 février 2015 de 19h à 21h
□ DANSE CLASSIQUE avec Lucille
(niveau perfectionnement)
Jeudi 19 février 2015 de 20h à 22h
Nom :
Prénom :
Adhérent association : □ Oui
□ Non
Date de naissance :
Adresse :
CP :
Ville :
Tel Domicile :
Tel Portable / Bureau :
Age :
E-mail (très utile pour les infos !) :
Par quel moyen avez-vous connu le Cirque Nomade ? :
Je, soussigné(e)
précisés ci-dessus.
Date :
,
participera
aux
stages
Signature :
Certificat médical : □ (case à cocher si le certificat est transmis)
Pour le paiement : Transmettre le paiement à l’inscription.
Infos / Contact : 01 41 10 95 13 / [email protected] / www.cirquenomade.com