Arthrite - Orientation diagnostique (Item 307)

Arthrite - Orientation diagnostique (Item 307)
Devant une arthrite récente, argumentez les principales hypothèses diagnostiques
et justifiez les examens complémentaires
Professeur Pascal Sève – Mai 2010
1-Définition-Généralités
*Oligoarthrite : Atteinte inflammatoire de 2 ou 3 articulations
*Polyarthrite : Atteinte inflammatoire de 4 articulations ou plus
*Récente : <3 mois
Monoarthrite : pyogènes (S. aureus après geste local), microcristallin
(Oligo)Polyarthrite : causes multiples
*Reconnaître une arthrite : exclure douleurs d’origine vasculaire, neurologique, osseuse,
musculaire (facile), fibromyalgie, origine dégénérative
*Reconnaître en priorité causes infectieuses bactériennes et polyarthrite rhumatoïde (PR)
2-Etiologies
Origine infectieuse
o A évoquer en premier lieu devant une monoarthrite (S. aureus, BGN,
Streptocoques…) et une polyarthrite fébrile
o Etiologies des polyarthrites d’origine infectieuse
Endocardite infectieuse
Arthrites réactionnelles : arthrite-conjonctivite-urétrite (Chlamydia
trachomatis, entéropathogènes…)
Origine gonococcique (monoarthrite)
Origine virale : hépatites, VIH, ParvovirusB19
Post-streptococcique
Intracellulaires : maladie de Lyme, brucellose
Syphilis secondaire
Tuberculose (monoarthrite)
Maladie de Whipple
Origine microcristalline
o Goutte : le plus souvent monoarticulaire
o Chondrocalcinose : poignets, genoux
Diagnostic : cristaux, radiographies
Rhumatisme inflammatoire débutant
o Connectivites
Polyarthrite rhumatoïde>lupus>autres connectivites
o Spondylarthropathies et rhumatismes psoriasique
o Vascularites : arthralgies
o Granulomatoses : sarcoïdose (atteinte des chevilles)
o Causes rares
Médicaments, vaccins
Fièvres héréditaires
Causes paranéoplasiques
3-Démarche diagnostique
1-Interrogatoire :
-antécédents personnels et familiaux
-signes extra-articulaires
-signes infectieux récents
-prises médicamenteuses, voyage récent dans un pays étranger, vaccination récente
2-Analyse de la topographie des arthrites
-bilatérale, acromélique et symétrique : connectivite
-atteinte rhizomélique : PR du sujet âgé, Pseudopolyarthrite rhizomélique
-atteinte distale : psoriasis, goutte…
-atteinte rachis lombosacré ou oligoarthrite des membres inférieurs : spondylarthropathie
-monoarthrite de la métatarsophalangienne du gros orteil : goutte
3-Signes associés+++
• Peau :
o Psoriasis cutané, du cuir chevelu et des ongles
o Eruption lupique du visage et des zones photoexposées
o Lésions de vascularite, sclérodermie, hippocratisme, acrosyndromes
vasculaires
o Erythème chronique migrant (Lyme), érythème généralisé des viroses et du Still
o Erythème noueux (sarcoïdose…)
o Nodules rhumatoïdes
o Aphtoses
• Cœur :
o Valvulopathie : endocardite d’Osler>>rhumatisme articulaire aigu, endocardite
lupique
o Péricardite : lupus, PR, Still
• Poumon :
o Adénopathies médiastinales : sarcoïdose, lymphome, tuberculose et cancer
o Pleurésie : lupus, PR, cancer, tuberculose
o Infiltrats parenchymateux : tuberculose, connectivites, vascularite, lymphome
o Lésion parenchymateuse : cancer, vascularite (Wegener), tuberculose,
sarcoïdose
• Tube digestif et foie:
o Diarrhée : arthrite septique ou réactionnelle, MICI, maladie de Whipple
o Douleurs abdominales : maladie périodique, vascularites
o Ictère et cytolyse : hépatites virales, auto-immunes, syphilis, Still, PPR…
• Rate ganglion :
o Splénomégalie : infection chronique, connectivites, sarcoïdose, lymphome
o Adénopathies : infection, lupus, lymphome, sarcoïdose
• Appareil urogénital :
o Urétrite, balanite : gonococcie, arthrite réactionnelle
o Aphtose : Behçet
• Système nerveux
o Atteinte périphérique : vascularites, sarcoïdose, connectivite
o Atteinte centrale : lupus, vascularite, SAPL, Behçet, Goujerot-Sjögren
•
•
Yeux :
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ORL :
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o
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Xérostomie : Goujerot-Sjögren,
Conjonctivite : Fiessinger-Leroy-Reiter
Uvéite : spondylarthropathie, Behçet, sarcoïdose
Sclérite : vascularite et PR
Lésions des oreilles : polychondrite, tophus goutteux
Lésions du nez : Wegener, polychondrite atrophiante
Atteintes des glandes salivaires : Goujerot-Sjögren, sarcoïdose
Foyers infectieux (sinus, gorge, dents) : rhumatisme post-streptococcique,
post-infectieux, endocardite infectieuse
4-Examens paracliniques
• Biologie systématique :
o VS et Protéine C réactive, fibrinogène : syndrome inflammatoire
Non spécifique, Peut manquer au début
o Hémogramme
Hyperleucocytose : arthrites à pyogènes, Maladie de Still>
autres rhumatismes inflammatoires, microcristallines…
Lymphopénie : lupus, virus
Eosinophilie : vascularites, Hodgkin
o Bilan hépatique : cytolyse, cholestase (QS)
o Créatinine, sédiment urinaire, calcémie
o Uricémie (Monoarthrite++)
•
Biologie spécialisée (Polyarthrite+++):
o Facteurs rhumatoïde
o Anticorps antiprotéines citrullinés
o Anticorps anti-nucléaires
•
Examens radiologiques :
o Radiographie des mains et des pieds
Recherche pincement, déminéralisation, érosion
o Radiographie des sacro-iliaques
Recherche sacroiliite
o Radiographie pulmonaire
o Radiographie des articulations douloureuses
•
Examens orientés :
o Hémocultures si fièvre, prélèvements d’une porte d’entrée
o Sérologies VIH, VHC, VHB, parvovirus B19, Lyme, ASLO, syphilis…
o ANCA, C3C4CH50
o HLA-B27, gène HFE, MEFV…
o Biopsie cutanée, nerveuse, artérielle
o Echographie cardiaque, TDM TAP, endoscopies digestives
•
Analyse liquide articulaire +++ (MA)
o Cellularité, cristaux, microbiologique
Pour en savoir plus :
Boyer JF, Cantagrel A. Arthrite d’évolution récente. Rev Prat. 2007;57:2051-9.
Carli P, et al. Polyarthralgies et polyarthrites au début. Diagnostics difficiles en
Médecine Interne 2008:766-779.
Traité des maladies et syndromes systémiques. 5ème édition. 2008. L Guillevin, O
Meyer, J Sibilia.